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난치성 역류식도염, 치료, Refractory GERD, treatment 대략 GERD 환자의 10-40%는 표준 용량의 PPI에 치료에 반응하지 않습니다(부분적 또는 완전히). PPI 치료에도 불구하고 증상이 지속되는 이유는 ①위산의 불충분한 억제, ②reflux hypersensitivity, ③functional heartburn, ④alternative etiology 때문입니다. 증상이 지속되는 환자를 주의 깊게 다시 평가해야 하며 PPI를 잘 복용하였는지, 복용 시간을 지켰는지, 지속되는 증상의 유형과 위장관 종양을 시사하는 alarm features는 없는지 관심을 두어야 합니다. Alarm features는 다음과 같습니다. • New onset dyspepsia in patient ≥60 years • Evidence of gastrointestinal ble..
대동맥 박리, 치료, Aortic dissection, management 대동맥 박리 치료 1. 진단이 되면 약물 치료를 바로 시작해야 합니다. 2. 급성 dissection에서 금기가 아니라면 분당 심박수 60을 맞추기 위해 IV metoprolol, short-acting esmolol과 같은 β-adrenergic blockers가 IV로 투여되어야 합니다. 3. β- 와 α-adrenergic blocking properties을 모두 가지고 있는 labetalol 또한 dissection의 급성 치료 시에 IV agent로 사용될 수 있습니다. 4. Calcium channel antagonists인 verapamil과 diltiazem은 β-adrenergic blocker를 사용할 수 없다면 IV로 사용될 수 있습니다. 5. 혈압은 도달할 수 있을 범위라면 낮게 ..
라싸열의 역학과 전염, Lassa fever, geography and transmission 라싸열은 라싸 바이러스 (Lassa virus)에 의해 발생하는 출혈성 질환입니다. 라싸 열은 1969년 나이지리아의 라싸(Lassa)에서 처음으로 인지되었으며 서아프리카 풍토병입니다. 매년 약 300,000 건의 발생과 5000 건의 사망이 있습니다. 동물 reservoir는 설치류 "multimammate rat"(Mastomys natalensis)입니다. 인간에 대한 전염은 감염된 설치류의 소변, 대변과의 접촉과 사람과 사람 간의 접촉을 통해 발생합니다. Lassa 바이러스는 Arenaviridae 계통에 속하는 단일 가닥 RNA 바이러스이며 카테고리 A 생물 테러 제제로 분류됩니다. Geography 라싸열은 기니, 라이베리아, 시에라 리온, 나이지리아, 베냉, 가나, 말리 등 서 아프리카의 일..
Acute decompensated heart failure(ADHF) 치료 Acute HF이면서 hypotension의 치료는 HFrEF와 HFpEF가 다릅니다. HFrEF인 경우에는 inotrope(dobutamine, milrinone)이 제안되며 shock이 지속되면 vital organs의 perfusion을 유지하기 위한 일시적인 방법으로 vasopressor가 추가될 수 있습니다(이 경우에 vasopressor 추가는 역으로 afterload를 증가시키고 cardiac output을 감소시킬 수 있습니다). HFpEF인 경우에는 저혈압이더라도 inotropic를 사용해서는 안되며 diuretics에 vasopressor(norepinephrine, high-dose dopamine, vasopressin)를 더하여 사용합니다. 사용되는 loop diuretics는 f..
심부전 환자에서 증상이 있는 AF 재발 예방, 아미오다론 심방세동 환자가 심부전이 있다면 증상 개선을 위한 rhythm control 방법은 amiodarone 또는 catheter ablation입니다.Initiation of long-term rhythm control therapy in symptomatic patients with atrial fibrillation (2016 ESC Guidelines for AF) ! 1. Amiodarone은 심부전 환자에서 증상이 있는 AF 재발 예방을 위해 권고됩니다. 2. 연구들에서 사망률 증가가 있었으므로 sotalol, propafenone, dronedarone, flecainide는 심부전 환자에서 사용해서는 안됩니다. REF. UpToDate 2018.03.01 2016 ESC Guidelines fo..
급성 폐부종에서 이뇨제의 혈역학적 효과, Hemodynamic effects of diuresis 이뇨 동안 주의 깊은 모니터링은 부정적인 혈역학 효과를 방지하기 위해 필요합니다. 혈관내 용적을 줄임으로써 이뇨는 궁극적으로 CVP 및 PCWP를 낮추게 됩니다. 또한 furosemide 및 기타 루프 이뇨제는 급성 폐부종에서 초기 모르핀 유사 효과를 나타내어 이뇨제가 작용하기 전에 폐울혈(pulmonary congestion)을 줄일 수 있는 venodilation을 유발합니다. 이 효과는 프로스타글란딘의 방출이 증가하여 매개되는 것으로 보입니다. 이뇨로 인한 우심실 및 좌심실 filling pressures의 감소는 stroke volume과 cardiac output 증가와 관련이 있습니다. 개선된 stroke volume은 functional TR, functional MR 감소와 right ve..
좌심실 이완 기능의 심초음파 평가, Echocardiographic evaluation of left ventricular diastolic function 심초음파는 HFpEF가 의심되는 경우에 LVEF, left ventricular volume이 정상이라는 것을 입증하는데 도움이 됩니다. 다른 특징들은 left ventricular hypertrophy 또는 concentric remodeling, left atrial enlargement, evidence of diastolic dysfunction입니다. Pulmonary artery systolic pressure(PASP)의 상승은 HFpEF 환자에서 매우 일반적입니다. Doppler와 tissue Doppler 측정이 LV diastolic filling pressures를 평가하는데 사용되지만 이 측정값은 측정 당시의 주변 압력을 반영합니다. 대조적으로 심방 세동이 없다면 LA size(le..
이형성 협심증, Prinzmetal's angina, vasospastic angina Prinzmetal's angina 환자에서 CCB(nifedipine, diltiazem, verapamil)가 first-line therapy입니다. 이 약제들은 vasoconstriction을 예방하고 vasodilation을 증가시켜 증상을 경감시킵니다. 더구나 한 연구에서는 CCB의 사용이 vasospastic angina 환자에서 myocardial infarct-free survival의 독립적인 예후 인자였습니다. Long-acting nitrates 또한 증상을 경감시키는데 효과적이지만 nitrate tolerance의 발생 때문에 first-line으로는 덜 바람직합니다(또한 nitrate의 장기 투여가 CCB로 치료 받는 vasospastic angina 환자의 예후를 개선시키는 것..

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