난치성 역류식도염, 치료, Refractory GERD, treatment

대략 GERD 환자의 10-40%는 표준 용량의 PPI에 치료에 반응하지 않습니다(부분적 또는 완전히).
PPI 치료에도 불구하고 증상이 지속되는 이유는 ①위산의 불충분한 억제, ②reflux hypersensitivity, ③functional heartburn, ④alternative etiology 때문입니다.

증상이 지속되는 환자를 주의 깊게 다시 평가해야 하며
PPI를 잘 복용하였는지, 복용 시간을 지켰는지, 지속되는 증상의 유형과 위장관 종양을 시사하는 alarm features는 없는지 관심을 두어야 합니다.

Alarm features는 다음과 같습니다.
• New onset dyspepsia in patient ≥60 years
• Evidence of gastrointestinal bleeding (hematemesis, melena, hematochezia, occult blood in stool)
• Iron deficiency anemia
• Anorexia
• Unexplained weight loss
• Dysphagia
• Odynophagia
 •Persistent vomiting
• Gastrointestinal cancer in a first-degree relative

Refractory GERD 환자에서 진단적 평가의 시기와 정도는 지속되는 증상의 유형과 alarm features의 존재에 따릅니다.
1) Alarm features가 없는 환자에서는 우리는 조기에 상부 위장관 내시경을 시행합니다. Alarm features가 있으나 상부 위장관 내시경 결과가 음성인 환자들은 alarm features가 없는 환자와 유사하게 검사를 진행합니다.
2) Alarm features가 없는 환자에서 초기 조치는 ㉠생활습관 개선 ㉡PPI compliance의 강화입니다. 하루 1회 PPI 복용에도 불구하고 증상이 지속적이니 환자에서는 하루 2회 PPI를 권고합니다. 다른 PPI로 교체해 보는 것도 대안입니다. 하루 2회 복용에도 불구하고 증상이 지속적이라면 최근 1년 이내에 시행하지 않았다면 상부 위장관 내시경으로 식도 조직검사를 시행합니다.

Esophageal pH testing 검사를 했던 환자에서 연이은 조치는  refluxate의 pH에 근거합니다. 만일 pH 검사가 이행되지 않았다면  empiric management는 지속되는 증상의 유형에 따릅니다. 
1) ①Esophageal impedance pH testing에서 지속적인 acid reflux가 있거나 ②검사가 용이하지 않으면서 환자가 주로 heartburn을 호소할 때, 우리는  bedtime H2RA 추가를 제안합니다. Clinical tolerance가 생기면 H2RA는 간간히 또는 on demand 요법으로 사용될 수 있습니다.
2) ①Esophageal impedance pH study에서 non-acidic reflux와 관련된 증상이 있거나 ②검사가 용이하지 않으면서 환자로 주로 regurgitation을 호소하는 경우에는 baclofen 시도를 제안합니다.
3) 정상 esophageal impedance and pH study인 refractory GERD 환자(esophageal hypersensitivity 또는 functional heartburn)에서, 우리는 visceral analgesics(pain modulators)[tricyclic antidepressant, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, selective serotonin uptake inhibitor, trazodone] 시도를 제안합니다. 

PPI 치료에도 불구하고 지속적인 증상이 있으면서 delayed gastric emptying이 있는 환자에서, 우리는 prokinetics를 제안합니다.