Acute decompensated heart failure(ADHF) 치료

Acute HF이면서 hypotension의 치료는 HFrEF와 HFpEF가 다릅니다. HFrEF인 경우에는 inotrope(dobutamine, milrinone)이 제안되며 shock이 지속되면 vital organs의 perfusion을 유지하기 위한 일시적인 방법으로 vasopressor가 추가될 수 있습니다(이 경우에 vasopressor 추가는 역으로 afterload를 증가시키고 cardiac output을 감소시킬 수 있습니다). HFpEF인 경우에는 저혈압이더라도 inotropic를 사용해서는 안되며 diuretics에 vasopressor(norepinephrine, high-dose dopamine, vasopressin)를 더하여 사용합니다. 사용되는 loop diuretics는 furosemide, bumetanide, torsemide입니다. 베타차단제는 HFrEF 환자에서 사망률을 줄이는 약제이지만 acute decompensated HFrEF 환자에서는 주의해야 합니다. 기존에 복용하지 않았던 환자라면 시작해서는 안되며 이미 복용하고 있는 환자라면 중단합니다(decompensation 정도에 따라 감량하기도 하지만). 
  
Airway assessment, continuous pulse oximetry, oxygen supplement, vital signs assessment, continuous cardiac monitoring, IV access, seated posture, urine output monitoring이 초기 조치이며 급성기의 주된 치료제는 volume overload에 대한 이뇨제입니다. Early IV vasodilator therapy는 systemic vascular resistance와 left ventricular afterload를 줄일 필요가 있는 선택적 acute decompensated heart failure 환자(예,중증 고혈압, acute MR, acute AR)에서 필요합니다. Diuretic과 vasodilator 치료의 적극성은 환자의 혈역학적 상태와 체액 상태에 따라 다릅니다. 예를 들면 고혈압으로 인한 폐부종 환자는 적극적인 vasodilator 치료가 필요하고 혈압이 정상이면서 volume overload인 환자들은 diuretics로 치료될 수 있습니다(vasodilator는 쓸 수도 있고 안 쓸수도 있고). 
  
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1. 사용되는 loop diuretics는 furosemide, bumetanide, torsemide입니다. 

2. ADHF에서 vasodilator 치료 적응증은 다음과 같습니다. ㉮early vasodilator therapy(예 : nitroprusside)는 후부하 감소가 시급한 환자(예 : 중증 고혈압)에게 권고됩니다. ㉯vasodilator therapy(예, nitroglycerin)는 이뇨제에 대한 적절한 반응이 없는 환자의 경우 이뇨제에 대한 보조제로 제안됩니다. 

3. 중증 고혈압, 급성 MR 또는 급성 AR 환자에서 early vasodilator therapy(nitroprusside)을 제안합니다. 증상이 있는 저혈압이 발생하면 이러한 약제를 줄이거나 중단해야 합니다.

4. Acute HF이면서 hypotension의 치료는 HFrEF와 HFpEF가 다릅니다. HFrEF인 경우에는 inotrope(dobutamine, milrinone)이 제안되며 shock이 지속되면 vital organs의 perfusion을 유지하기 위한 일시적인 방법으로 vasopressor가 추가될 수 있습니다(이 경우에 vasopressor 추가는 역으로 afterload를 증가시키고 cardiac output을 감소시킬 수 있습니다). HFpEF인 경우에는 저혈압이더라도 inotropic를 사용해서는 안되며 diuretics에 vasopressor(norepinephrine, high-dose dopamine, vasopressin)를 더하여 사용합니다.

5. ACE inhibitor, ARB, ARNI는 chronic therapy의 주된 치료 약제이지만 ADHF에서는 주의해야 합니다. 기존에 복용하지 않았던 환자는 시작하지 말 것과 저혈압 위험이 높은 환자에서는 피해야 합니다(예외, acute MI에서 early oral ACE inhibitor 사용). 보통 혈역학적으로 안정된 후인 내원 24-48시간에 투약할 수 있습니다. 그러나 기존에 복용하고 있었던 환자라면 주의하면서 유지할 수 있습니다.

REF. UpToDate 2018.03.01