간경변성 정맥류, Liver cirrhosis with esophageal varices & gastric varices

간경변은 혈액과 영상 검사 소견으로 진단될 수 있습니다. 물론 생검이 가장 정확하지만, 혈청 및 영상 검사에 의한 진단은 더 저렴하고, 안전하며, 장기 추적에 용이하다는 장점이 있습니다. 간경변 환자에서 정맥류는 매년 5~15%의 빈도로 발생하며, 그 중 ⅓ 에서 출혈이 발생합니다. 이는 간경변 환자에서 주요 사망 원인 중 하나이며, 간경변에 흔히 동반되는 혈소판 및 응고인자의 감소는 출혈의 위험을 증가시킵니다.

 

정맥류는 주로 간의 섬유화에 의한 문맥 고혈압 (portal hypertension)으로 인해 발생하며, 임상적으로 유의한 문맥 고혈압 (CSPH: Clinically significant portal hypertension)은 간정맥과 문맥압의 차이, 즉 HVPG (Hepatic venous portal gradient) 가 10mmHg 이상인 경우로 정의합니다 (정상 범위는 5mmHg 이내입니다)

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모든 정맥류 환자들에게서는 CSPH 가 존재하는 것으로 알려져 있으며, 이때 간문맥 대신 Lt. gastric vein (관상 정맥), short gastric vein 등으로 곁순환이 발달하게 됩니다. 이 상황의 만성화로 위식도 정맥류가 형성되며, 복수, 간경변 및 문맥 고혈압의 중증도, 정맥류의 위치 및 크기 등 위험 인자에 따라 출혈 위험이 달라집니다.

 

간경변에 의한 합병증이 발생하지 않는 대상성 간경변증 환자의 경우 2~3년마다 내시경 검사를 통한 정맥류 스크리닝이 권고되며, 합병증이 발생한 비대상성 간경변 환자의 경우 1~2년 간격으로 검사를 받을 것이 권고됩니다.

 

식도 정맥류 출혈이 발생할 경우, 절반 정도의 환자에서 자연적으로 지혈 작용이 발생하지만 재출혈도 흔히 발생합니다. 그러나, 다음의 경우 출혈이 멎지 않고 지속될 가능성이 높아집니다;

• Child-Pugh Class C 간경변
• 내시경 시술에서 현성 출혈이 관찰되는 경우
• HVPG 가 20mmHg 이상인 경우 (즉, 문맥 고혈압이 심한 경우)

 

1. 정맥류 출혈에 대한 내시경적 결찰술 또는 경화술로 사망률 및 재출혈의 빈도를 줄일 수 있습니다. 그러나 현재의 치료 방침에도 불구하고 정맥류 출혈의 사망률은 높은 편이며, 6주 내 사망률은 10~20% 정도로 보고됩니다.
2. 급성 출혈이 있는 환자에 대해서는 혈역학적 징후의 관리 및 기도 확보입니다. 또한, 간경변 환자의 경우에는 Fluoroquinolone 또는 3세대 cephalosporin 과 같은 항생제도 필요합니다.
3. Acute bleeding episode (급성 출혈) : 이는 병원 내원 시점에서 5일 (120시간) 이내에 발생한 출혈을 지칭합니다.

 

급성기 관리 후, 지혈을 위한 약물적 치료가 우선시되어야 합니다.

1. 주로 선택되는 약물은 terlipressin 또는 octreotide 이며, 투여 기간은 출혈이 멈춘 후 2~5일까지 입니다.
2. 약물의 투여는 상부 위장관 출혈이 있는 환자 중 정맥류가 있거나, 정맥류 존재의 위험이 있는 환자 (e.g. 간경변 환자)에 대해 모두 시행되어야 하며, 이는 내시경을 통한 정맥류 출혈의 확진을 위해 지연되어서는 안됩니다.
3. Terlipressin 은 vasopressin 유사체이며, 정맥류 출혈에 의한 사망률 감소 효과가 입증된 유일한 약제입니다.
4. Octreotide 는 Somatostatin 유사체이며, 혈관 확장 호르몬의 분비를 막아 문맥 혈류를 줄이는 효과를 가집니다 → 이 약물들은 투여 후 수 초 내에 문맥 혈류, 문맥압, 그리고 정맥류 내 압력을 낮춤으로써 출혈을 멈추는 데 도움을 줍니다.
5. 식도 정맥류 환자들의 지혈을 위해서는 주로 내시경을 통한 정맥류 결찰술(EVL: Endoscopic variceal ligation)이 이루어지며, 일부에 대해서는 내시경적 경화술 (endoscopic sclerotherapy)가 선택되기도 합니다.
6. 내시경적 시술은 환자의 혈역학적 안정을 달성하고 (fluid resuscitation), 내원 12시간 이내에 이루어지는 것이 이상적입니다.
7. 하지만 내시경적으로도 출혈이 조절되지 않을 경우, TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt) 또는 수술적 단락술 (surgical shunt) 등이 고려될 수 있습니다.
8. 위정맥류 출혈이 발생할 경우에는 cyanoacrylate 라는 경화제를 투여하는 것이 1차 선택지입니다. 이것이 불가할 경우에는 TIPS 시술이 선택되거나, 일시적인 지혈을 위해 Balloon tamponade가 이루어질 수 있습니다. 하지만 Balloon tamponade 의 경우 식도 천공을 포함한 심한 부작용의 위험이 있으며, de-ballooning 후에는 재출혈의 위험이 높아집니다. .

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일반적으로 위정맥류 출혈의 처치 다음과 같은 단계를 따릅니다;

1. Vasoactive medication (terlipressin, octreotide, somatostatin 등)의 투여 → Balloon-tamponade를 이용한 일시적인 기계적 지혈 → Cyanoacrylate injection 또는 TIPS, 또는 수술
2. Fundus를 침범한 정맥류의 경우 cyanoacrylate 를 이용한 내시경적 정맥류 폐쇄술 (EVO: Endoscopic variceal obliteration); fundus 를 침범하지 않는 (lesser curvature 쪽의) 출혈은 EVO 또는 EVL 간 선택이 가능합니다.

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REF)

UpToDate 2023: Methods to achieve hemostasis in patients with acute variceal hemorrhage

JAMA 2023: Diagnosis and Management of Cirrhosis and Its Complications; A Review (Elliot B. et al.)