간경변증에서 복수의 치료

 

간경변 환자에서 복수가 발생하였을 경우 치료를 위해서 알코올 제한, 나트륨 섭취 제한과 이뇨제 사용 등을 고려할 수 있습니다. 일부 환자들은 대용량 치료적 복수 천자, 또는 간이식이 필요할 수 있습니다.

• 알코올 제한은 특히 알코올-유발 간경변증 환자들에서 복수를 완화하는 데 중요한 역할을 하며, baclofen 사용이 알코올 섭취 제한에 도움이 될 수 있습니다. 일부 연구에 따르면 C형 간염에 의한 간경변 환자들 또한 알코올 제한이 예후 개선에 도움이 된다고 알려져 있습니다.
• 복수가 있는 환자들은 하루 나트륨 섭취량을 2g (88mEq) 미만으로 제한해야 합니다. 체액/수분은 나트륨을 따라 이동하므로 대개 복수 환자들에게 수분 제한은 필요하지 않지만 저나트륨혈증과 복수가 합병된 간경변 환자들의 경우 (120mEq/L 미만의 심한 저나트륨혈증) 수분 제한도 필요할 수 있습니다.
• 대부분의 환자들은 나트륨 제한과 함께 이뇨제의 처방이 필요합니다. 이뇨제는 주로 spironolactone 과 furosemide 를 100:40 mg/day 의 비율로 사용하며 필요에 따라 3~5일 간격으로 용량을 올릴 수 있습니다.
• 낮은 동맥압은 간경변 환자에서 낮은 생존률과 관련있습니다. 이에 따라, 혈압을 낮출 수 있는 ACEi, ARBs 등 항고혈압제의 사용에는 주의가 필요합니다.
• NSAIDs는 신장 혈류를 줄여 요나트륨 배설량을 줄이며, 요산 수치를 상승시킬 가능성이 있어 사용을 삼가야 합니다. 뿐만 아니라, NSAIDs 는 위장관 출혈의 위험을 높이기도 하며, 정맥류가 존재할 경우 제한이 필요합니다.
• 치료 저항성 복수가 있을 경우, 문맥압 항진 (CSPH, Hepatic venous pressure gradient above 10mmHg)에서 사용되는 비선택적 베타 차단제 (e.g. propranolol)의 사용은 동맥압을 낮춰 환자의 생존을 저해할 가능성이 있습니다. 특히 일부 가이드라인에서는 정맥류 출혈 예방을 위한 베타 차단제의 중단에 대한 기준을 제시하지 않고 있거나, 혈압이 90/60mmHg 미만 (MAP 70mmHg)으로 떨어질 경우 사용에 제한을 가합니다. 하지만 본 참고문헌에서는 MAP 82mmHg 이하에서 환자들의 생존률이 저하되는 것을 근거로, MAP 82mmHg 를 기준으로 베타 차단제의 사용을 조절할 것을 제안하고 있습니다.
• 일부 환자군에서는 간경변을 유발한 기저-간질환의 치료가 복수 완화에 도움이 됩니다. 이에 해당하는 질환군에는 알코올 유발성 간염, 자가면역성 간염, 만성B형간염 등이 있습니다. 이를테면, 자가면역성 간염의 경우 스테로이드+/- Azathioprine 사용 시 간경변이 부분 관해되는 것으로 알려져 있습니다. 하지만 그 외 질환에 의한 간경변은 간에 비가역적인 변화를 유발하기에, 이러한 질환들에 대해서는 약물적 치료보다 간 이식이 궁극적인 치료가 될 수 있습니다.
• 나트륨 제한과 이뇨제의 처방은 90%의 간경변성 복수 환자에게 효과적입니다. 하지만 이에 반응을 보이지 않는 이뇨제-저항성 (diuretic resistance) 환자들의 경우, 치료에 대한 순응도를 평가할 필요가 있습니다. 이를 위해서 요나트륨 농도를 측정할 수 있으며, 만일 농도가 기준치 미만일 경우 적절한 치료에도 불구하고 반응이 없는 것으로 판단할 수 있습니다 (반대로 요나트륨 배설이 정상인 경우에는 신장 외 복수의 원인이나 치료에 대한 불응을 감별해야 합니다).
• Diuretic -resistant 환자들의 경우 4-5L 의 대용량 복수 천자를 고려할 수 있으며, 그 미만으로 천자할 경우 유의한 증상 개선이 없는 것으로 알려져 있습니다. 이 시술 후에 알부민 등 콜로이드 보충은 불필요한 것으로 알려져 있으나, 더 많은 양의 천자를 시행한 경우 천자된 복수 L 당 6~8g의 알부민 보충이 이루어질 수 있습니다.
• 그외에 TIPS, 경우에 따라 간이식 등의 옵션들이 고려될 수 있습니다.

​

REF) UpToDate 2024.02.25 : Ascites in adults with cirrhosis: Initial therapy