심실성 빈맥의 종류 및 치료

심실성 빈맥이란, 심실 조기 박동 (PVC, premature ventricular complex)이 연속하여 3회 이상 나타나거나, 심실에서 기원한 분당 100회 이상인 빈맥을 의미합니다. ECG 상에서는 넓은 QRS 간격의 (>0.12s) 빈맥이 관찰되며, 대부분의 경우 p파가 관찰되지 않지만, p파와 QRS 파가 서로 연관성 없이 각각의 주기로 반복되는 AV dissociation 소견이 보이기도 합니다.

 

VPB 또는 NSVT (비지속성 심실 빈맥, non-sustained ventricular tachycardia)

• VPB 또는 NSVT (비지속성 심실 빈맥, non-sustained ventricular tachycardia) 는 부정맥의 지속 기간이 30초 미만이며, 혈역학적 불안정이 없는 심실성 빈맥입니다.
• MI, 심실 기능 저하와 같은 기타 심질환이 없는 경우, 무증상 환자에 대해서는 경과관찰을 시행합니다.
• 하지만, 어지러움, 의식 저하, 실신 등 증상이 있는 경우에는 베타 차단제 (BB), 또는 nDHP-칼슘통로차단제 (verapamil, diltiazem etc) 등을 이용하며, 그 외에 flecainide, propafenone, amiodarone 등도 이용 가능합니다.
• 만약 심근 경색의 과거력이 있거나 (post-MI), 심실 기능이 저하된 환자의 경우 amiodarone 을 이용하며, 적응증이 될 경우 ICD (삽입형 제세동기) 를 이용합니다.

 

AIVR (가속 심실 고유 리듬, Accelerated idioventricular rhythm)

 

• AIVR (가속 심실 고유 리듬, Accelerated idioventricular rhythm)는 slow VT 라고 부르기도 하며, 정의 상 분당 50~100회 의 속도로 심실에서 기원한 심박동이 관찰되는 것을 지칭합니다.
• 주로 MI가 발생한 뒤인 peri-infarction period, 또는 재관류 시술 후에 관찰되는 것이 일반적입니다.
• AIVR는 심각한 부정맥으로 이행할 위험이 낮기 때문에 주로 치료를 요하지 않으며, 오히려 재관류 시술 후에 관찰되는 AIVR 의 소견들은 심실 관류가 성공적임을 뜻하는 reperfusion arrhythmia로 불리기도 합니다.
• AIVR 에 의한 증상이 있는 경우에는 BB 등의 항부정맥제나 ablation 시술을 제한적으로 고려해 볼 수 있습니다.
• 특히, 완전 방실 차단 (complete heart block) 또는 탈출성 심실 박동 (ventricular escape rhythm)이 관찰되는 환자의 경우 항부정맥제를 투여할 때 서맥 또는 무수축 (asystole)이 유도될 수 있습니다. 따라서, 이 경우에는 AIVR에 의한 증상이 있더라도 약물적인 치료는 금기입니다.

 

Sustained monomorphic VT (지속형, 단일파형 심실성 빈맥)

• Sustained monomorphic VT (지속형, 단일파형 심실성 빈맥)이란 30초 이상 지속되는 빈맥, 또는 혈역학적 불안정을 동반한 빈맥을 의미하며, ECG 상 일정한 QRS 파형이 관찰되는 경우를 말합니다.
• 만일 저혈압, 의식저하, 폐부종 등 혈역학적인 불안정 또는 심부전의 징후/소견들이 관찰될 경우 synchronized DC cardioversion (직류 심율동 전환) 이 필요합니다.
• 반면, 혈역학적으로 안정된 환자의 경우에는 구조적 심질환의 유무에 따라 치료가 상이합니다;

- 심근 경색의 과거력이 있거나 심근병증 등이 있는 경우, IV amiodarone을 고려합니다 (하지만, 좌각 차단에 동반된 PSVT 등 wide QRS 라 하더라도 상심실성 빈맥인 경우도 존재하므로, 경우에 따라 IV adenosine 투여를 먼저 시행할 수도 있습니다).

- 구조적 심질환이 있을 경우, 적응증에 해당하면 ICD 삽입이 필요할 수도 있습니다.

- 반면, 구조적 심질환이 없는 경우에는 빈맥의 종류, 환자의 적응증에 따라 BB 또는 nDHP-CCB 를 선택할 수 있습니다 (대부분의 monomorphic VT 는 구조적인 심질환에 의해 발생하며, 구조적 심질환이 없는 VT를 따로 idiopathic VT라 칭하기도 합니다).

 

Sustained polymorphic VT (지속형, 복수파형 심실성 빈맥)

• Sustained polymorphic VT (지속형, 복수파형 심실성 빈맥)란, 30초 이상 지속되면서 ECG 상 다양한 파형의 QRS 파가 관찰되는 것을 의미합니다.
• 이 경우, 혈역학적 불안정의 위험도가 높기 때문에, 환자의 증상/징후 유무에 관계없이 defibrillation (제세동) 을 시행합니다. 그 외에도 BB 또는 amiodarone 을 사용해 볼 수 있습니다.
• 특히, post-MI 환자들의 경우 정상 QT interval 과 동반된 polymorphic VT는 상대적으로 드물며, 발생할 경우에는 심근 경색이 지속 또는 재발과 연관된 경우가 많습니다. 따라서, 이러한 환자들에게서는 심장 혈관에 대한 재평가 ( e.g. 심장 혈관 조영) 가 필요합니다.
• Polymorphic VT 가 long-QT interval 과 함께 나타나는 경우를 Torsades des Pointes (TdP) 라고 부르며, 주로 약물 또는 전해질 불균형 (e.g. hypokalemia, hypomagnesemia) 등에 의해 발생합니다. 드물게는 congenital long QT syndrome 과 같이 QT 간격을 연장시키는 선천 질환이 유발 요인이 될 수도 있습니다. TdP 는 polymorphic VT 의 일종이기 때문에 defibrillation 이 필요하며, 전해질 보충 또는 특정 약제 중단 등, 유발 요인을 교정하는 것이 중요합니다.

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REF) UpToDate 2023: Ventricular arrhythmias during acute myocardial infarction: Prevention and treatment