급성 심장막염 치료제로서 진통소염제, 콜히친 (콜키신)

급성 심장막염 심전도

Acute pericarditis recurring every year

거의 모든 급성 심막염 환자에서 초기 치료제로서 진통소염제를 권고합니다.

콜히친 (콜키신, colchicine)은 병합할 수도 있습니다.

진통소염제를 얼마나 얼마나 오래 지속할 것인가와 tapering하는 적절한 시기는?

​

진통소염제 치료 기간은 증상 관해에 근거하는데

증상 관해는 보통 2주 미만에서 일어나고

tapering은 일단 환자 증상이 적어도 24시간 없을 때 시작할 수 있습니다.

또 다른 방법으로 처음에 CRP 검사를 해서 증상 + CRP 정상화를 기준으로 치료 기간을 정할 수도 있습니다.

​

진통소염제를 사용했음에도 일주일 이내에 증상 개선이 이루어지지 않은 경우

즉, 새로운 pericardial effusion이 생기거나 흉막통이 심해지거나 발열이 지속되는 경우 viral pericarditis가 아닐 가능성이 있으므로 이에 대한 평가를 다시 해 보아야 합니다. 감별해야 할 주된 원인들로는 결핵, 세균성, 암, 전신염증질환, post-cardiac injury syndrome이 있습니다.

​

수많은 코호트 연구와 한 개의 무작위 시험에 근거하여 진통소염제 단독으로 치료할 때 viral 또는 idiopathic pericarditis인 경우 70-80%에서 효과가 있었습니다. 선호 약제는 경구 진통소염제로서

​

종류는 이부프로펜 또는 아스피린입니다.

근주로 사용하는 경우 케토롤락이 있습니다.

​

Drug therapy in acute and recurrent pericarditis for adult patients

Drug	Antiinflammatory dose	Duration of initial or maintenance dose*	Tapering regimen¶
First-line therapy for most patients:Δ
Aspirin◊	650 to 1000 mg orally 3 times daily	1 to 2 weeks	Decrease dose by about 250 mg per week
or
Ibuprofen◊	600 to 800 mg orally 3 times daily§	1 to 2 weeks	Decrease dose by 200 mg per week
or
Indomethacin◊	25 to 50 mg orally 3 times daily	1 to 2 weeks	Decrease dose by 25 mg per week
plus
Colchicine¥‡	0.5 to 0.6 mg orally 2 times daily	3 months (acute) 6 months or more (recurrent)	Usually not tapered
Second-line therapy (for refractory cases or patients with a contraindication to NSAID therapy):
Prednisone	0.2 to 0.5 mg/kg daily	2 to 4 weeks (acute or recurrent†)	Gradual tapering over 2 to 3 months; refer to UpToDate topic review of treatment of acute pericarditis, section on glucocorticoids
plus
Colchicine¥‡	0.5 to 0.6 mg orally 2 times daily	3 months or more (acute) 6 months or more (recurrent) Colchicine is generally continued for 4 weeks or more after discontinuation of glucocorticoid	Usually not tapered
Third-line therapy: Second-line therapy plus aspirin dosed as for first-line therapy
Fourth-line therapy: One of the following agents (or pericardiectomy)
Rilonacept	Loading dose of 320 mg delivered as 2 SC doses of 160 mg on the same day at 2 different sites	160 mg SC weekly for several months	Slow taper over 3 months or more
Anakinra	1 to 2 mg/kg daily (maximum dose 100 mg daily)	Several months	Slow taper over 3 months or more
Azathioprine	1 mg/kg daily increasing to 2 to 3 mg/kg daily (maximum dose 150 mg daily)	Several months	Not tapered
IVIG	400 to 500 mg/kg IV daily	5 days (may repeat after 1 month)	Not tapered

NSAID: nonsteroidal antiinflammatory drug; SC: subcutaneous injection; IVIG: intravenous immunoglobulin; IV: intravenous; CRP: C-reactive protein.

* This column describes the typical duration of full-dose therapy for symptom control. Except for colchicine, the duration of full-dose therapy and subsequent tapering should be tailored according to resolution of symptoms and normalization of markers of inflammation; refer to topic reviews for approach.

¶ Tapering is begun once symptoms have resolved for at least 24 hours and CRP level has normalized. Tapering is continued only if the patient remains asymptomatic with normal CRP levels. Some clinicians taper more slowly than shown in the table by reducing the total daily dose (rather than each individual dose) by the taper dose amount indicated.

Δ For patients with periinfarction pericarditis (pericarditis associated with acute myocardial infarction), NSAIDs (such as ibuprofen and indomethacin) and glucocorticoids are avoided. Refer to UpToDate content on pericardial complications of myocardial infarction.

◊ Proton pump inhibitor (eg, omeprazole) gastrointestinal protection may be indicated.

§ Some patients may require ibuprofen every 6 hours (4 times daily), in which case the dose should not exceed 600 mg every 6 hours.

¥ 0.5 mg colchicine is not available in the United States. It is widely available elsewhere.

‡ Colchicine dose should be reduced to 0.5 to 0.6 mg once daily in patients <70 kg. Refer to UpToDate content on colchicine dosing for other indications for dosage reduction.

† Patients with acute pericarditis are generally treated with prednisone for a duration at the lower end of this range, while patients with recurrent pericarditis are generally treated for a duration at the upper end of this range.

---

진통소염제는 증상 개선만 시키는가?

심장막염을 치료해 주는가?

진통소염제는 대부분의 환자에서 증상을 개선시켜줄 뿐만 아니라 염증을 줄여 줍니다.

이러한 진통소염제의 잇점에도 불구하고 진통소염제가 급성 심장막염의 자연 경과를 개선시킨다는 증거는 없습니다.

​

 

아스피린, 진통소염제를 사용하면 pericardium에 출혈을 더 조장하는 것은 아닌가?

이론적 관심은 아스피린 또는 진통소염제의 항혈소판 작용이 hemorrhagic pericardial effusion을 일으키지 않느냐는 것입니다. 그러나 이 관련성은 확립되지 않은 상태이며 위험-이득 대비 이득이 더 큰 것으로 보입니다.

진통소염제 용량은?

이부프로펜의 경우는 600-800 mg, 하루 3회.

증상 개선이 있으면 중단하지 않고 tapering합니다.

재발하거나 지속적으로 증상이 있는 경우 수주 동안 지속합니다.

​

급성 심근경색 후 발생한 pericarditis 경우에는

진통소염제 plus 콜히친보다

aspirin plus 콜히친을 제안합니다.

​

진통소염제 사용은 피해야 하는데 항염증 치료가 scar formation을 방해할 수 있기 때문입니다.

위장관 보호를 위한 PPI를 같이 추가합니다.

고용량, 오랜 기간 사용하는 경우 위장관 독성을 일으킬 수 있으므로 PPI, P-CAB과 같은 약제를 병합합니다.

​

콜히친은 추가해야 하는가?

아니면 추가하면 좋은가?

Acute idiopathic 또는 viral pericarditis가 있는 모든 환자에게 콜히친 추가를 권고합니다. 또한 콜히친은 전신 염증질환과 post-cardiac injury syndrome으로 인한 심장막염에 일반적으로 효능이 있습니다. 그러나 세균성 심장막염에서 콜히친은 효능이 입증되지 않았고 이론적으로 감염원의 clearance를 방해할 수 있습니다. 또한 악성암으로 인한 pericardial effusion에서 효능이 증명되지 않았습니다.

​

진통소염제와 함께 콜히친을 사용하면 증상을 줄이고, 재발율을 줄이며 일반적으로 부작용이 크지 않습니다. 2015년 ESC는 급성 심장막염 치료에서 진통소염제와 함께 콜히친을 사용할 때 효능을 지지하는 증거들이 있다고 결론 내렸습니다.

콜히친 용량은?​

콜히친을 loading dose 없이 투약할 수도 있고 loading dose를 투약할 수도 있습니다.

Loading dose를 선택하였다면 환자 체중에 따라 첫 날 0.6-1.2 mg을 하루 2회 투약합니다. 이후 유지 용량은 환자 체중이 70 kg 미만이면 하루 1회 0.6 mg 투약, 70 kg 이상이면 0.6 mg 하루 2회 투약합니다. 초기 발작의 경우 총 3개월 동안 투약해야 합니다.

​

​

콜히친 부작용은?

콜히친은 내약성이 좋은 약제이지만

설사, 오심, 구토와 같은 위장관 부작용이 가장 흔합니다.

저용량 0.6 mg-1.2 mg에서는 흔하지 않습니다.

1%미만 부작용으로 bone marrow suppression, hepatotoxicity, and myotoxicity가 있습니다.

​

REF. UpToDate 2023.01.05