복통 및 관련 증상이 시작된 후 처음 24시간 동안 환자의 약 90%에서 충수의 염증 및 괴사가 발생하지만 천공은 발생하지 않습니다. 심각한 염증과 괴사가 발생하면 충수는 천공의 위험이 있으며 이는 국소 농양 형성 또는 미만성 복막염으로 이어집니다. 천공까지의 시간 경과는 다양합니다. 한 연구에 따르면 환자의 20%에서 증상이 시작된 후 24시간 이내에 천공이 발생했습니다. 충수가 천공된 환자의 65%는 48시간 이상 증상이 있었습니다.
체온이 39.4°C를 초과하고 WBC 수가 15,000 cells/microL보다 크며 영상 검사에서 RLQ에 fluid collection이 있는 경우 충수 천공을 고려해야 합니다.
천공된 충수염이 있는 환자는 급성 병색을 보일 수 있고 심각한 탈수 및 전해질 이상을 보일 수 있는데 특히 열과 구토가 장기간 지속되는 경우 그렇습니다. 천공이 omentum과 같은 주변 복강 내 구조에 의해 벽으로 막힌 경우 통증은 일반적으로 RLQ에 국한되지만 전신 복막염이 발생하면 확산될 수 있습니다. 영상 검사에서 충수염은 contained perforation (an inflammatory mass often referred to as a "phlegmon," or an intra-abdominal or pelvic abscess) 또는 드물게 free perforation으로 나타날 수 있습니다.
충수 천공의 다른 비정상적 발현으로는 retrocecal appendix의 천공으로 인한 retroperitoneal abscess formation 또는 portal venous system을 통한 감염의 혈행성 전파로 인한 간농양이 있습니다. Enterocutaneous fistula은 피부에 누공을 형성하는 복강내 농양으로 인해 발생할 수 있습니다. 충수 천공은 담즙성 구토와 장폐색으로 나타나는 소장 폐쇄를 유발할 수 있습니다. 고열과 황달은 pylephlebitis (패혈성 문맥 혈전증)와 함께 볼 수 있으며 담관염과 혼동될 수 있습니다.
천공은 급성 충수염 환자의 13~20%에서 발견됩니다. 천공율은 남성 (남성 18% 대 여성 13%)과 노인에서 더 높습니다. 천공은 24시간 이상 지속되는 증상이 있는 환자를 평가할 때 주요 고려 사항이지만 충수염이 괴사와 천공으로 진행되는 시간 경과는 환자마다 다르며 천공이 더 빨리 진행될 수 있으므로 항상 고려해야 합니다. 천공된 충수염 환자의 약 20%는 증상 발생 24시간 이내에 나타납니다.
천공된 충수염의 관리는 환자의 상태 (안정성 대 불안정성), 천공의 특성 (contained versus free perforation), 영상 검사에서 농양이나 phlegmon이 있는지 여부에 따라 다릅니다.
충수의 free perforation은 고름과 대변 물질의 복강 내 파종 및 전신 복막염을 유발할 수 있습니다. 이 환자들은 일반적으로 심하게 아프고 패혈증 또는 혈역학적으로 불안정할 수 있으므로 preoperative resuscitation이 필요합니다.
패혈성 또는 불안정하면서 free perforation이 있거나 전신 복막염이 있는 환자의 경우 응급 충수 절제술과 복강의 배액 및 세척이 필요합니다. 이 상황에서 응급 충수 절제술은 open 또는 복강경으로 수행할 수 있습니다. 선택은 환자의 상태와 지역 자원을 고려하여 의사의 선호에 따라 결정됩니다.
RLQ에 국한된 증상이 있는 안정적인 천공된 충수염 환자는 즉각적인 충수 절제술 또는 초기 비수술적 관리로 치료할 수 있습니다. 두 가지 접근 방식 모두 안전합니다. 2개의 무작위 시험에 대한 2017년 Cochrane 검토는 권고를 하기에는 근거의 질이 너무 낮다고 결론지었습니다. 따라서 결정은 궁극적으로 치료하는 의사에게 달려 있습니다. 내원 당시 영상검사 결과를 기반으로 다음과 같은 초기 접근 방식을 제안합니다.
작은 (≤3cm) 충수 농양이 있는 환자는 즉시 충수 절제술을 받을 수 있습니다. 더 큰 (>3 cm) 농양은 정맥내 항생제와 경피적 배액으로 먼저 치료해야 하지만 농양이 경피적 배액에 적합하지 않은 경우 즉각적인 충수 절제술이 필요합니다.
RLQ에 phlegmon이 있는 환자는 회장 맹장 절제술 없이 충수절제술을 안전하게 시행할 수 있는 가능성을 평가해야 합니다. 충수 절제술이 가능하고 회맹장 절제가 필요하지 않은 경우 즉각적인 충수 절제술을 시행할 수 있습니다. 반대의 경우 환자는 먼저 정맥내 항생제 치료를 받아야 합니다.
임상적 또는 영상학적으로 초기 항생제 치료에 실패한 환자는 rescue appendectomy이 필요한 반면, 초기 항생제 치료에 반응하는 환자는 경구 항생제로 퇴원하여 7-10일 과정(총)을 완료하고 6-8주 후에 추적관찰합니다.
증상이 우하복에 국한된 천공된 충수염의 안정적인 환자는 즉각적인 수술보다 항생제, 정맥 수액 및 bowel rest로 초기에 치료될 수 있습니다. 이 환자들은 종종 신체 진찰에서 덩어리가 만져지며 컴퓨터 단층촬영 (CT)은 phlegmon 또는 농양을 나타내기도 합니다.
장기간의 증상과 phlegmon 또는 농양 형성이 있는 환자의 즉각적인 수술은 dense adhesion과 염증으로 인해 이환율 증가와 관련이 있습니다. 이러한 상황에서 충수 절제술은 종종 광범위한 절개를 필요로 하고 인접 구조의 손상으로 이어질 수 있습니다. 수술 후 농양이나 장피부 누공과 같은 합병증이 발생할 수 있어 회장결장절제술이나 맹장절제술이 필요할 수 있습니다. 초기 입원 중 비수술적 관리를 통해 국소 염증을 가라앉힐 수 있습니다. Interval appendectomy는 더 낮은 위험으로 수행될 수 있습니다.
2010년 17건의 비무작위 연구에 대한 메타 분석에 따르면 농양이나 phlegmon이 동반된 천공된 충수염의 초기 비수술 관리는 즉각적인 수술에 비해 합병증이 적고 입원 기간 및 항생제 사용 기간이 비슷했습니다. 메타 분석 후에 발표된 소규모 무작위 시험에서 농양이 있는 천공된 충수염에 대해 즉각적인 복강경 충수 절제술이 가능하고(증상 지속 기간 중앙값 7일) 비수술적 관리보다 재입원 및 추가 개입이 적었음을 보여주었지만 즉각적인 수술을 받은 상당한 부분의 환자가 장절제 (10%), open surgery로의 전환 (10%)을 필요로 했고 불완전 충수 절제술 (13%)을 받았습니다.
초기 비수술 관리에는 정맥 항생제와 수액, bowel rest가 포함됩니다. 접근 가능한 농양은 영상 안내에 따라 경피적으로 배액되어야 합니다. 이 기간 동안 병원에서 환자를 면밀히 모니터링해야 합니다. 장 폐쇄, 패혈증 또는 지속적인 통증, 발열 또는 백혈구 증가가 있는 치료 실패는 즉각적인 rescue appendectomy가 필요합니다. 열, 압통 및 백혈구 증가증이 개선되면 식이요법을 천천히 진행할 수 있으며 일반적으로 3~5일 이내입니다. 환자는 임상 parameter가 정상화되면 퇴원하고 6~8주 후에 추적 관찰합니다.
천공된 충수염 치료를 위해 충수절제술을 하는 경우는 다음 3가지 경우 중 한 개입니다.
1충수염의 free perforation , 미만성 복막염, 천공된 충수염으로 패혈증이 있거나 혈역학적으로 불안정한 환자는 응급 충수 절제술이 필요합니다.
2 초기 영상 소견과 상관없이 경피적 배액의 유무에 관계없이 정맥주사 항생제 치료에 반응이 없는 천공된 충수염 환자는 rescue appendectomy가 필요합니다.
3 작지만 well-contained abscess 또는 경피적 배액으로 접근할 수 없는 큰 농양과 관련된 천공된 충수염의 경우 즉시 충수 절제술을 시행할 수 있습니다. 또한 외과의가 회장맹장 절제술이 필요할 위험이 낮다고 판단하는 경우 RLQ phlegmon이 있는 경우에도 시행할 수 있습니다.
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