Distal esophageal spasm (DES) 또는 hypercontractile (jackhammer) esophagus, 치료

Esophageal dysmotility 환자들은 연하곤란, 비심장성 흉통, heartburn, 역류증상으로 내원합니다. 위내시경으로 구조적 질환이 배제되면 esophageal manometry를 통해 식도 운동성과 기능 평가를 시행합니다.

​

※ 대부분 distal esophageal spasm (DES) 또는 hypercontractile (jackhammer) esophagus 환자들은 증상이 있고 고형과 액체 음식 모두에 연하곤란이 있습니다. 연하곤란은 삼킴곤란을 특징으로 하며 종종 식도에 음식이 끼어 있는 감각을 호소합니다. 연하곤란은 retrosternal, noncardiac chest pain과 관련하여 나타나며 또는 noncardiac chest pain이 주증상이기도 합니다. 어떠한 경우에는 heartburn, regurgitation이 주증상이고 dyaphagia와 concardiac chest pain을 동반하기도 합니다. 즉, 역류식도염으로 진단된 일부 환자는 이런 질환일 수도 있다.

​

치료

Distal esophageal spasm (DES) 또는 hypercontractile (jackhammer) esophagus의 가장 효과적인 치료는 잘 정립되어 있지 않습니다.

1. 치료 목표는 증상 개선입니다.

2. 치료에 대한 다음 선호는 제한된 자료와 임상 경험에 근거한 것이고 여러 치료 중 선택하는 것은 치료에 대한 환자의 반응, 증상 중증도, 이상 반응 위험도, 환자 선호에 따라 결정합니다.

​

치료 초기 목표는 GERD 증상이 있다면 heartburn, regurgitation을 조절하는 것이고 peppermint oil을 사용하여 부작용 없이 hypercontractile 식도 평활근을 완화시키는 것입니다.

​

GERD 증상을 개선시키기 위해 PPI를 하루 2회 사용하며 on-demand 요법보다는 지속적인 사용을 해야 하는데 이 방법이 더 나은 증상 조절을 하기 때문입니다. PPI에 반응이 있다면 3개월 치료를 지속하고 3개월 이상 사용한 사람에서 PPI를 tapering합니다. PPI를 중단 또는 tapering 하는 도중 증상이 재발하면 다시 PPI를 시작합니다. 1-2개월 PPI를 사용했음에도 증상 개선이 없다면 취침 전 H2RA를 추가합니다. 추가한 H2RA가 증상 개선에 도움이 된다면 지속적으로 투약합니다. PPI + H2RA에도 불구하고 증상 개선이 없는 환자에서 이후 치료는 증상과 ambulatory pH study 결과에 따라 결정됩니다.

​

GERD 증상이 아니라 dysphagia, noncardiac chest pain인 경우 pepermint oil (two Altoids mints taken sublingually before each meal)을 시작합니다. Peppermint oil은 식도 평활근을 이완시키고 일반적으로 부작용이 거의 없습니다. 있더라도 미약한.

​

GERD 증상이 없거나 조절되고 있으면서 pepermint oil에 증상 개선이 없는 dysphagia, noncardiac chest pain 환자에게 CCB를 투약합니다. CCB가 효과적이지 않고 복용할 수 없다면 CCB를 중단하고 저용량 TCA를 시작합니다. CCB는 diltiazem 60-90 mg을 하루 4회, 경구로 투약합니다. 3개월 후 치료 평가를 합니다. 일부 환자들은 두통, 현기증, 저혈압, 변비와 같은 부작용을 경험할 수 있으며 투약 지속이 어려울 수 있습니다. CCB에 치료 반응이 있다면 하루 2회 투약으로 빈도를 줄이고 증상이 없어지면 매일 투약을 중단하고 필요 시 투약하는 방침으로 변경합니다 (증상 발생 시 딜티아젬 60 mg 투약). 증상으로 모니터링하고 추적 검사 (high resolution manometry)를 시행하지 않습니다. CCB를 복용할 수 없거나 증상 개선이 없는 환자에게 CCB를 중단하고 저용량 TCA, 이미프라민 25-50 mg, 취침 전 투약을 시작합니다. 이 약제도 기립성 저혈압, 변비, 입이 마름, 눈이 흐려짐, 방광 폐색과 같은 부작용이 있을 수 있습니다. TCA를 복용 중인 환자에게 필요 시 복용하지 말고 처방한대로 지속 복용하도록 하며 4주 이상이 지나더라도 치료 효과가 나타나지 않을 수 있음을 설명해 주어야합니다. 3개월 후에 치료 평가를 하고 증상 개선이 있다면 6-12개월 치료를 지속하며 이후 약을 감량하는데 중단 시 부작용 (agitation, anxiety, headache)을 줄이기 위해 일반적으로 2-4주 간격으로 합니다.

​

REF. UpToDate 2021.10.31

​