성인 지역사회획득 폐렴 항생제 사용지침, 2017 ⑥ 폐렴 치료의 효과평가

일반적으로 폐렴의 방사선학적 이상 소견은 임상 증상의 호전보다 더디게 나타난다. 중증 폐렴으로 입원한 288명의 환자들을 전향적으로 관찰하였을 때, 7일 째 56% 환자에서 임상적 호전을 보였으나 25% 환자에서만 방사선학적으로 호전이 관찰되었으며, 28일째 78% 환자에서 임상 소견으로는 폐렴이 완치 되었으나 흉부 X-ray에서는 53% 환자에서만 병변이 소실되었다[1]. 응급실 및 외래에서 81명의 지역사회획득 폐렴 환자를 대상으로 24주까지 흉부 X-ray를 추적 관찰한 연구에서도 50.6% 환자에서만 2주 째 병변이 소실되었으며, 4주째에도 66.7%에서만 병변이 완전히 소실되었다 [2]. 주로 다엽성 폐렴에서 방사선학적 호전이 더디었으며, 환자의 나이나 기저 폐질환 여부에 따라 흉부 X-ray호전 속도가 달랐다[2, 3]. 50세 이하이면서 기저 폐질환이 없는 환자들에서는 대부분 4주 이내 흉부 X-ray 병변이 호전되나, 50세 이상, 기저 폐질환이 있는 환자들에서는 12주 이후까지도 방사선 검사의 호전이 더디게 나타날 수 있다[3]. 또한, 폐렴의 치료 성적은 추적 관찰 기간 중 흉부 X-ray 검사의 악화 여부와는 관련이 없어[1], 일반적으로 임상적으로 호전된 폐렴환자에서 흉부 X-ray를 반복적으로 시행하는 것은 추가적 이득이 없다고 하겠다. 

그러나 50세 이상, 남성 그리고 흡연자인 경우에 폐암과 같은 기저 질환을 배제하기 위해 흉부 X-ray 검사를 추적 관찰하는 것이 필요하다. 3,000명이 넘는 대규모 코호트 연구에서, 지역사회획득 폐렴으로 진단되고 90일 이내 1.1% 환자에서 새로 폐암이 진단되었으며, 특히 50세 이상(adjusted HR 19.0, 95% CI 5.7-63.6), 남성(adjusted HR 1.8, 95% CI 1.1-2.9), 그리고 흡연(adjusted HR 1.7, 95% CI 1.0-3.0)이 의미 있는 위험 인자였다[4]. 236명의 지역사회획득 폐렴 환자에서 10명이 폐암이 진단되었는데, 60세 이상 흡연자에서 특히 폐암이 진단된 빈도가 높아(17%) 이와 같은 지역사회획득 폐렴 군에서는 흉부 방사선 검사를 추적 관찰하는 것이 필요하다[5]. 또한 치료 4-5주 후에도 임상적으로 호전이 충분하지 않은 환자에서 폐암과 같은 기저 질환을 배제하기 위해 흉부 X-ray 검사를 반복할 수 있다[6].

Procalcitonin을 반복적으로 측정하는 것이 환자의 예후를 예측하는데 사용될 수 있다. 중증 지역사회획득 폐렴으로 중환자실에 입원한 환자 100명을 대상으로 입원 1, 3일째 procalcitonin을 측정하였을 때, 3일째 procalcitonin 검사치의 상승은 유의하게 나쁜 예후인자로 작용하였다[12]. 또 다른 연구에서는 지역 사회 폐렴으로 입원환 394명에서 임상적으로 72시간 이내 안정되고, 72시간째 반복 측정한 procalcitonin이 0.25 ng/mL 이하로 낮은 환자들에서 중증 합병증이 발생하지 않았다[9]. 75명의 폐렴 환자들을 대상으로 procalcitonin과 함께 CRP, mild regional pro-atrial natriuretic peptide (MR pro-ANP)를 연속적으로 측정하였을 때 MR pro-ANP와 procalcitonin은 합병증이 발생하거나 사망한 환자들에서 지속적으로 높은 값을 보였다[13]. 

Procalcitonin이 항생제 치료를 시작하거나 중단하는데 기준으로 사용될 수 있는지에 대해 최근까지 여러 무작위 배정 임상 연구들이 시행되었다[34]. 이들 중 14개의 급성 호흡기 감염 환자 4,221명에 대한 연구들을 대상으로 한 메타 분석에 따르면, procalcitonin 값을 기준으로 항생제 치료를 결정하는 것은 기존 치료 방침에 비해 치료 실패, 사망률에는 유의한 차이가 없었으나, 항생제 사용 일수를 유의하게 줄이는 결과를 보였다[14]. 메타 분석에 포함된 환자들에서 지역 사회 폐렴 환자들만 따로 분석하였을 때 사망률은 procalcitonin 군이 9.2%, 대조군이 10.8%를 보여, adjusted Odds Ratio (OR) 0.89 (95% CI 0.64,1.23)로 차이가 없었다. 하지만 치료 실패율은 procalcitonin 군 19.0%, 기존 치료군 23.4%를 보여, adjusted OR 0.77 (95% CI 0.62, 0.96, P＜0.05)로 procalcitonin 군에서 더 낮은 결과를 보였고, 항생제 사용 일수의 중앙값은 10일에서 6일로 3.98일이 단축되었다(P＜0.01) [15]. 최근 ICU에 감염증으로 입원하여 24시간 이내 항생제를 투여한 환자들을 대상으로 항생제 중단을 procalcitonin 검사를 기준으로 시행하는 것에 대한 전향적 다기관 무작위 배정 임상 연구 결과가 발표되었다[16]. 이 연구에 포함된 1,575명의 환자 중 지역사회획득 폐렴 환자는 792명(50.3%) 이었다. Procalcitonin 군에서는 입원 당시 procalcitonin 값보다 80% 이상 감소하거나 0.5 μg/L 이하이면 항생제 중단이 권고되었다. 대조군과 비교하여 기존연구 결과들과 같이 procalcitonin 군에서 항생제 사용량이나 사용 일수가 유의하게 감소하였으며, 대조군에 비해 28일째 사망률은 5.4% (P = 0.0122), 1년 사망률 6.1% (P = 0.0158)씩 감소하였다. 그러나 대부분의 연구들이 유럽에서 발표되었으며 대상 환자 군들의 질환이 이질적이고, procalcitonin 군에서도 연구 알고리즘대로 따른 비율도(47%~81%) 다양하였다. 또한 procalcitonin 검사 비용 대비 항생제 처방 비용 감소 효과에 대해서는 향후 추가적인 연구들이 필요하여 실제 진료 지침에 procalcitonin 검사 기준에 따른 항생제 치료를 권고하는 것은 이르다고 하겠다.