성인 지역사회획득 폐렴 항생제 사용지침, 2017 ③ 폐렴의 새로운 진단법

Ⅱ 폐렴의 새로운 진단법 

1 호흡기 바이러스 PCR 
호흡기 바이러스 검사에는 배양법, 신속항원검사법, 면역형광법, 효소면역법, 핵산증폭법 (polymerase chain reaction, PCR) 등이 있는데, 이 중 PCR 검사법은 배양이나 항원검사법에 비해서 더 민감하다[1]. 이러한 장점은 소아에 비해 비인두 바이러스의 수가 적은 성인 환자에서 더욱 유리하다 [2, 3]. Multiplex RT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction)은 동시에 여러 가지 호흡기 바이러스를 검사할 수 있는 유용성이 있어서 최근에 많이 사용되고 있다[4].

PCR 검사는 비인두 검체, 객담, 기도 흡인물, 기관지폐포세척액 등 다양한 호흡기 검체로 검사가 가능하지만[2, 3], 호흡기 바이러스에 대한 폐렴의 연구에서는 대부분 상기도 검체를 이용해서 바이러스 검사를 시행하였다. 비강면봉(nasal swab)은 가장 흔하게 이용되는 방법으로, 성인에서는 인후면봉(throat swab)을 이용한 검사에 비해서 더 높은 민감도를 보인다[2].

지역사회획득 폐렴 환자의 20~40%에서 PCR 검사결과 호흡기 바이러스가 확인된다[5-8]. 가장 많이 검출되는 호흡기 바이러스는 rhinovirus이며, 그 외에도 influenza, metapneumovirus, RSV, parainfluenza virus, coronavirus 등이 비교적 흔하게 검출되는 호흡기 바이러스이다[9, 10].

하지만 상기도 검체에서의 양성소견이 하기도에 바이러스 감염이 있음을 반드시 의미하지 않을 수 있으므로, PCR 검사에서 양성소견인 것만으로 호흡기 바이러스가 폐렴의 원인이라고 단정 지을 수는 없다. 또한 호흡기 바이러스는 그 자체가 폐렴을 일으킬 수도 있으나, 단순히 세균성 폐렴으로 진행되는 선행요인으로만 존재할 수도 있다[11]. 따라서, 호흡기 바이러스 PCR 검사 양성소견만으로는 
세균성 폐렴을 배제할 수는 없으며, 실제로 세균성 폐렴으로 진단된 환자의 약 20%에서 호흡기 바이러스가 검출된다[11].

Influenza 이외의 호흡기 바이러스가 검출되었을 때 항바이러스제의 사용이 필요한지에 대해서 명확하지 않고, 양성소견만으로 바로 바이러스폐렴으로 진단하기는 어려우며, 검사의 가격 등 여러 가지를 종합적으로 감안했을 때[4], 호흡기 바이러스 PCR 검사는 임상증상 또는 영상의학적 소견으로 호흡기 바이러스에 의한 폐렴이 의심되는 경우에 시행하는 것이 유용할 수 있을 것으로 생각한다.

2 Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila PCR 
1) Legionella PCR 
Legionella 소변항원검사가 Legionella pneumophila serogroup 1만 진단할 수 있는 데에 비해서, PCR 검사는 모든 serogroup을 진단할 수 있기 때문에 Legionella 진단에 더 높은 민감도를 보인다. 최근의 한 체계적 고찰에서 호흡기검체를 이용한 Legionella PCR 검사의 민감도는 97.4%, 특이도는 98.6% 임을 보고하였다[12]. 객담이 없거나 유도객담검사를 해도 객담배출이 되지 않는 경우에는 비인두 검체 또는 인후면봉을 이용해서 Legionella PCR을 시행할 수 있으나, 객담검체에 비해서는 진단율이 낮다[13, 14]. 

2) Mycoplasma PCR 
Mycoplasma의 진단을 위해서 다양한 혈청학적 검사가 전통적으로 사용되어 왔는데, 감염 후 초기에는 항체가 검출되지 않거나[15, 16]. 40세 이상의 성인에서 IgM 항체 반응이 나타나지 않을 수 있는 등의 문제점을 가지고 있다[17]. 혈청학적 검사에 비해서, 다양한 호흡기 검체를 이용한 Mycoplasma PCR 검사는 민감도가 더 좋으며[18], Legionella PCR과 유사한 민감도를 보인다[19]. Legionella PCR 검사와 마찬가지로, 객담검체보다 비인두 검체에서의 진단율이 더 낮다[20]. 

3) Chlamydophila PCR 
Chlmydophila에 대한 혈청학적 검사는 PCR 검사에 비해서 특이도가 낮고[21], Mycoplasma 감염과 마찬가지로 감염초기에는 결과가 음성으로 보고될 수 있는 단점이 있어서[22], Chlamydophila 감염의 진단에는 혈청학적 검사보다는 PCR 검사가 더 유용할 수 있다. Chlamydophila PCR 검사의 민감도에 대해서는 정확한 연구가 없으나, 특이도는 높은 것으로 보고되고 있다[23].

3 흉부 CT 
흉부 computed tomography (CT) 검사는 폐실질 이상소견을 평가하는 데 있어서 가장 정확한 검사로, 흉부 X선 검사에서 이상소견이 없는 경우에도 폐렴에 합당한 영상 소견을 보일 수 있다[24]. 또한, 늑막염 및 폐실질 괴사와 같은 폐렴 합병증의 진단[25-27], 무기폐, 폐경색, 종양, 간질성 폐질환 등과 같이 폐렴과 유사한 X선 소견을 보일 수 있는 다양한 비감염성 폐질환의 배제 및 
감별진단에 있어서 흉부 X선보다 더욱 정확하다[27-30]. 

또한 CT에서 나타나는 여러 소견들이 폐렴의 원인균에 따라 차이를 보일 수 있어서 원인균을 추정하는 데에도 유용할 수 있으며[27, 31, 32, 33], 일반적인 폐렴과 반드시 감별해야 하는 mycobacteria, 진균에 의한 감염성폐질환 등을 추정할 수 있는 소견을 보일 수 있다[27, 34, 35]. 

다만 흉부 X선 검사에 비해서 높은 가격과 방사선 조사에 따른 위험성 등을 감안했을 때[36], 폐렴 환자에서 CT 검사는 폐색전증 등 다른 동반 가능한 질환에 대한 감별이 필요한 경우, 진균성 감염이 의심되는 경우, 다른 기저 폐질환 등으로 인해서 흉부 X선에서 폐침윤 여부를 확인하기 어려운 경우, 폐렴 치료에 잘 반응하지 않아서 폐렴의 합병증을 확인하기 위한 경우 등 특수한 상황에서 선택적으로 시행이 고려될 수 있다[4].

4 흉부 초음파 
흉부 초음파 검사는 기흉, 흉수, 폐부종 등 다양한 폐질환 뿐 아니라 폐렴의 진단에 있어서도 사용되고 있다[37]. 폐렴으로 진단된 1,172명의 자료를 이용한 최근의 체계적 고찰 및 메타분석에 따르면, 폐렴의 진단에서 초음파 검사의 민감도는 94%, 특이도는 96%로 우수함이 보고되었다[38]. 

흉부 X선 검사에 비해서 초음파검사는 방사선 조사에 대한 부담이 없으며, 환자 바로 옆에서 시행할 수 있고, 임산부에게도 시행이 가능할 뿐만 아니라 폐의 경화(consolidation) 및 흉수를 진단하는 데 더 정확한 장점이 있다[37-39]. 또한 폐렴의 합병증 등으로 발생할 수 있는 흉수를 평가하기 위한 목적으로도 유용한데, 특히 흉수 내의 격벽(septation)을 진단하는 데 있어서는 CT보다 더 정확하다[40]. 이러한 격벽소견은 벽측 및 장측 흉막 사이에 존재하는 섬유소 가닥(fibrous strand)을 의미하며, 배액관에 의한 배액이 잘 안 될 수 있음을 예측할 수 있는 중요한 소견이다[27]. 

정확한 초음파 진단을 위해서는 오랜 경험을 가진 숙달된 검사자에 의해 검사가 이루어져야 하고, 검사자 사이에도 재현성에 문제가 있을 수 있는 단점 등이 있으나[41], 임산부 또는 거동장애로 검사실로 이송이 어려운 경우 등 흉부 X선 검사가 불가능한 특별한 상황에서의 폐렴 진단 및 평가에 유용하게 사용될 수 있을 것으로 생각된다.

REF. 성인 지역사회획득 폐렴 항생제 사용지침, 2017, 질병관리본부