성인 지역사회획득 폐렴 항생제 사용지침, 2017 ⑤ 폐렴의 치료 (1)

입원을 요하지 않는 환자에서의 경험적 항생제는 β-lactam 단독 또는 β-lactam과 macrolide의 병용, 또는 respiratory fluoroquinolone 사용이 권장된다. 추천되는 항생제는 다음과 같다(알파벳 순).

 

∙ β-lactam: amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, cefditoren, cefpodoxime,

∙ Macrolide: azithromycin, clarithromycin, roxithromycin

∙ Respiratory fluoroquinolone: gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin

 

Macrolide나 tetracycline 단독요법은 S. pneumoniae 의 높은 내성률 때문에 권장되지 않는다. 비정형 폐렴이 의심될 경우 β-lactam에 macrolide를 병용할 수 있고, 추천되는 macrolide는 azithromycin, clarithromycin, roxithromycin이다.

 

입원을 요하지 않는 경증의 지역사회획득 폐렴의 치료에 있어서 비정형 폐렴의 원인균을 표적으로 하는 항생제를 사용해야 하는가에 대해서는 논란이 있다. 세계 여러 국가에서 시행된 다기관 제3상 임상시험에 등록된 폐렴증례 데이터베이스(Community-Acquired Pneumonia Organization, CAPO database)를 이용해 2차적으로 시행된 후향적 연구에서는 사망률과 임상 경과에 있어서 비정형 폐렴균에 효과적인 항생제 치료가 더 우수한 결과를 보였다[1]. 이를 토대로 입원하는 지역사회획득 폐렴 환자 모두에 대해서 비정형 폐렴균에도 효과적인 항생제 치료를 하는 것이 사망률이나 치료 경과에 있어 바람직하다고 하였다. 또한, 미국의 2007년 IDSA/ATS 폐렴 치료 지침에서도 이와 같은 권고안을 담고 있다. 하지만, 심하지 않은 지역사회획득 폐렴 환자에서 메타분석 결과 비정형 폐렴의 원인균을 표적으로 하는 항생제 단독 사용이 β-lactam 단독제에 비해 임상결과가 더 좋지 않았고[2], 지역사회획득 폐렴으로 입원한 환자 대상으로 시행한 2012년 Cochrane review도 같은 결과를 보고하였다[3]. 2015년에 발표된 연구 결과에서도 β-lactam 단독 치료가 β-lactam + macrolide에 비해 열등하지 않았다[4]. 따라서 본 지침에서는 비정형 폐렴이 의심되는 경우에 한해서 β-lactam에 macrolide를 추가하도록 권고하였다.

Beta-lactam 중에서 penicillin 계에서는 amoxicillin 또는 amoxicillin/clavulanic acid를 권장하였다. 이는 수막염이 아닌 경우 S. pneumoniae 의 penicillin 내성 판정 기준이 매우 높게 상향 조정된 미국 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)의 감수성 판정 기준(2008년 1월 개정)을 적용하면 국내 분리 S. pneumoniae 의 페니실린 내성률은 매우 낮다는 결과에 근거하였다. 2007년 IDSA/ATS, 2009년 BTS, 2011년 ERS/ESCMID 모두에서 amoxicillin을 주된 치료제로 권고 하였다. 경구용 cephalosporin 중에서는 2007년 IDSA/ATS, 2011년 ERS/ESCMID 지침에서 권장한 cefpodoxime과 2011년 ERS/ESCMID 지침에서 권장하였고 국내에서의 폐렴 원인균에 대한 항생제 감수성 연구 보고가 있는 cefditoren이 권고안에 포함되었다[5]. 반면, cefuroxime의 경우 국내 분리 S. pneumoniae 의 내성률이 상당히 높아서 권고안에서 제외되었다. 2011년 ERS/ESCMID 지침에서도 균혈증을 동반한 S. pneumoniae 폐렴 환자에서 cefuroxime 사용이 사망률 증가와 연관되어 있다는 연구를 언급하였다[6].

2007년 IDSA/ATS, 2009년 BTS, 2011년 ERS/ESCMID 지침에서는 macrolide 또는 tetracycline 단독 치료도 권고되고 있으나, 본 지침에서는 이를 제외하였다. 이는 이들 항생제가 국내 S. pneumoniae 분리주에서 높은 내성률을 보이기 때문이다. Fluoroquinolone 단독요법의 경우 결핵균에도 우수한 항균력을 보이기 때문에, 지역사회획득 폐렴에서 결핵이 다른 세균성 폐렴으로 오인되었을 때 결핵 진단이 지연되고 결핵균의 fluoroquinolone 내성을 야기할 우려가 있다. 따라서 이러한 이유로 결핵을 배제할 수 없는 경우에는 fluoroquinolone의 경험적 사용을 피할 것을 권장한다.

 

Levofloxacin의 경우 S. pneumoniae 에 의한 폐렴 환자에서 500 mg 1일 1회 요법보다는 750 mg 1일 1회 요법이 약역학(pharmacodynamic)적으로 더 이상적이라고 보고되었다[7]. 임상 연구에서도 levofloxacin 750 mg 1일 1회 5일 요법은 우수한 효과를 보임이 보고되면서 폐렴 치료에 있어서 표준 용법으로 자리를 잡았다[8]. Gemifloxacin의 경우에도 5일 요법의 치료 효과가 7일 요법과 비교하여 떨어지지 않는다는 연구 보고가 있었다[9].

일반병동으로 입원하는 폐렴 환자에 대한 경험적 항생제는 질환의 중증도, 즉 경증 폐렴인지(CURB-65 0-1점, PSI 1-2점), 중등도 폐렴인지(CURB-65 2점, PSI 3-4점), 중증 폐렴인지(CURB-65 ≥ 3점, PSI 5점) 여부에 따라서 달라진다. 경험적 치료 항생제의 선택이나 투여 방법은 환자의 임상 상황과 의료진이 선택한 항생제에 대한 판단, 항생제 내성만이 아니라 약제 알레르기, 복용 순응도, 이전

항생제 사용력(penicillin, macrolide, fluoroquinolone 등), 비용, 잠재적인 부작용 등을 함께 고려하여 결정한다. 이후 원인균의 동정과 감수성 결과가 보고되면 이를 토대로 하여 임상경과를 반영하여 항생제를 재조정해주어야 한다.

 

경증 또는 중등도 폐렴의 경험적 치료 시 β-lactam 항생제 또는 respiratory fluoroquinolone의 단독투여를 권장한다. 2007년 미국의 IDSA/ATS 폐렴 치료 지침과 2009년 국내 지역사회획득 폐렴 치료 지침에서는 β-lactam 항생제와 macrolide 항생제의 병용투여 또는 respiratory fluoroquinolone 단독 투여를 권고하였다[1-3]. 당시 치료 지침에 포함된 대부분의 병용투여 연구들이 후향적 연구 또는 관찰연구였다는 제한점이 있었다[4-7]. 이후에 진행된 전향적 비교연구들에서 경증-중등도 폐렴에서 β-lactam 항생제와 macrolide 항생제의 병용 치료는 β-lactam 항생제 단독 치료와의 치료 성적(치료율, 후유증 발생, 사망률 등)에서 유의한 차이가 없었다[8-12]. 경증-중등도 폐렴 치료에서 β-lactam 항생제 치료와 항-비정형세균 효과를 가진 macrolide 또는 fluoroquinolone 항생제 치료의 효과를 비교한 18개 연구들의 메타분석에서 두 약제 치료군 간 임상경과의 유의한 차이는 없었다(상대위험도, 0.97; 95% 신뢰구간 0.87-1.07)[8]. Postma 등이 시행한 전향적 CAP-START 연구에서 일반병동에 입원한 폐렴환자들을 β-lactam 항생제 단독 투여(656명), β-lactam 항생제와 macrolide 병용 투여(739명), fluoroquinolone 항생제 단독 투여(888명) 등 각각 3개 군으로 달리 치료한 후 치료 효과를 비교하였다. 치료 군별 90일 사망률은 각각 β-lactam 단독투여 군 9.0%, β-lactam 항생제와 macrolide 병용투여 군 11.1%, fluoroquinolone 항생제 단독투여 군 8.8%로 β-lactam 항생제 단독투여 군의 치료 성적이 다른 치료 군에 비해 낮지 않았다[10]. 중등도 폐렴 환자의 치료에서 β-lactam 항생제 단독 투여와 β-lactam 항생제와 macrolide 병용 투여를 전향적으로 비교한 Garin 등의 연구에서 β-lactam 항생제 단독투여 군의 41.2%, 병용투여 군의 33.6%에서 7일 치료 후 임상적 안정 상태에 도달하지 못하였다(P = .07). 비정형 세균감염이 아닌 경우(상대위험도, 0.99; 95% CI, 0.80-1.22), PSI 1-3점에 해당되는 폐렴(상대위험도, 1.06; 95% CI, 0.82-1.36)에서는 β-lactam 항생제 단독 투여와 macrolide병용투여 군의 임상적 안정 도달 차이는 없었으나 비정형세균 폐렴(상대위험도, 0.33; 95% 신뢰구간, 0.13-0.85) 또는 PSI 5점의 중증 폐렴(상대위험도, 0.81; 95% 신뢰구간, 0.59-1.10)에서는 β-lactam 항생제 단독투여 군에서 임상적 안정에 도달하는 성적이 낮았다. β-lactam 항생제 단독투여 군에서 30일 이내 재입원율이 높았으며(7.9%, 3.1%, P = .01), 다른 임상지표인 90일 이내 사망률, 중환자실 입원율, 합병증 발생, 재원기간, 폐렴 재발률 등은 단독투여 군과 병용투여 군 간 유의한 차이가 없었다[11].

 

따라서 이번 개정 국내 지역사회획득 폐렴의 치료 지침에서는 일반병동에 입원하는 경증-중등도 폐렴에 대해 β-lactam 항생제 또는 respiratory fluoroquinolone 항생제의 단독 투여를 권한다. 또 입원환자의 특성을 고려하여 초기 항생제 치료는 경구 투여보다 β-lactam 항생제인 amoxicillin/clavulanic acid, ampicillin/sulbactam, cefotaxime, ceftriaxone 또는 respiratory fluoroquinolone인 gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin 등의 정맥투여를 추천한다[전문가 의견][12, 13]. β-lactam 항생제와 macrolide 항생제의 병용투여는 사망률 감소 효과가 보고된 비정형 세균(Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Legionella spp.) 감염 또는 중증 폐렴환자들에서 제한적으로 권장한다[12, 13]. 경구 macrolide 항생제는 고령자에서 심혈관계 위험 증가와 관련이 있어 사용 시 주의가 필요하다. 특히 erythromycin은 낮은 경구생체이용률과 QT 간격 연장, 심혈관계 사망률 증가 등의 이상반응 보고가 있어 사용을 권장하지 않는다[14, 15].

 

심한 penicillin 이상반응 등으로 인해 β-lactam 사용이 어려운 환자는 respiratory fluoroquinolone인 gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin 등을 사용하도록 권한다. Fluoroquinolone 항생제의 사용이 결핵진단의 지연, 약제내성의 증가와 관련이 있다는 연구결과들이 있어 아직 결핵 유병률이 낮지 않은 우리나라의 상황을 고려하여 신중하게 사용할 필요가 있다[16-18]. Fluoroquinolone과 관련된 기존 임상연구로는 moxifloxacin 단독요법이 ceftriaxone과 levofloxacin의 병용요법에 비해 치료 효과가 낮지 않다는 전향적 무작위대조 임상연구보고가 있었으며[19], 경구 gemifloxacin이 ceftriaxone투여 후 경구 cefuroxime를 투여한 군과 유사한 임상 효과를 보이고 비용 면에서 더 나았다는 보고가 있다[20]

통상적으로 항생제는 7∼10일 투여하지만, 적정 투여기간은 원인미생물, 환자 상태, 항생제의 종류, 치료에 대한 반응, 동반 질환 및 폐렴 합병증 유무 등에 따라 달라질 수 있다[1, 21]. 일반적으로 적어도 5일 이상 투여한다. 치료 종료를 위해서는 48∼72시간 동안 발열이 없어야 하고, 치료 종료 전, <표 9>의 임상적 안정 기준의 징후 중 1개 이상이 남아 있으면 안된다[1]. Gemifloxacin과 levofloxacin (750 mg/d)의 경우 5일 치료로 충분하다는 연구보고가 있다[4, 22]. 반감기가 긴 항생제(예, azithromycin)는 3∼5일 사용이 가능하다[22-24]. 균혈증을 동반한 S. aureus 폐렴, 그람음성 장내세균 폐렴, 폐외 장기의 감염이 동반된 폐렴, 초기 치료에 효과적이지 않았을 경우 등에서는 단기 치료로 불충분할 수 있다[1]. 또한 공동(cavity)을 형성했거나 조직괴사 징후가 있는 경우는 장기간 치료가 필요할 수 있다[1]. Legionella 폐렴은 적어도 14일 이상 치료한다[21].

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