성인 지역사회획득 폐렴 항생제 사용지침, 2017 ⑤ 폐렴의 치료 (2)

환자가 중환자실에 입실한 중증 폐렴 환자가 아니라면, 임상적 호전을 보이면서, 혈역학적으로 안정되고, 정상적인 경구섭취 및 소화기능을 보이면 경구 치료로 전환이 가능하다<표 10>. 경구 치료로 전환하는 기준은 1) 기침 및 호흡 곤란의 호전, 2) 해열: 8시간 동안 체온 ＜37.8 ℃ 유지, 3) 혈액검사에서 백혈구 수의 정상화, 4) 충분한 경구섭취량 및 정상적인 위장관 흡수 기능이다[25, 26]. 이 기준을 이용한 한 전향적 연구에서 폐렴으로 입원한 200명의 환자 중 133명(67%)이 3일 이내에 이 기준을 만족시켜 경구 치료로의 전환이 가능하였으며, 이들 중 임상적 치료 실패로 이어졌던 환자는 1명밖에 없었다[26]. 이 기준은 폐렴 중 예후가 불량한 균혈증을 동반한 S. pneumoniae 폐렴에도 적용이 가능하다[27].

입원 환자에서 정주 치료 기간을 줄이는 또 하나의 방법은 아예 경구 치료로 시작하거나 정해진 기간만 정주 치료를 시행하고 경구로 전환하는 방법인데, 이런 방법들로 치료했을 때 치료 성적은 기존의 방법과 동등하면서 입원기간을 단축시킬 수 있다는 보고가 있다[28]. 그러나 어떤 환자들이 이런 접근방법으로 도움을 받을 수 있을지, 또한 가장 적절한 정주 치료 기간 등에 대한 구체적인 연구가 더 필요하다.

경구용 항생제로 전환 후 반드시 입원한 상태에서 환자 상태를 살펴보지 않아도 된다. 5,248명의 고령 폐렴 환자의 후향적 연구에서 경구용 항생제 전환한 날 퇴원한 환자와 입원 상태에서 하루 더 관찰한 환자의 14일 이내 재입원율과 30일 사망률의 차이가 없었다[29]. 

일반적으로 경구용 항생제는 주사로 사용된 항생제와 동일한 제제, 만일 동일한 제제가 없다면 같은 계열의 약의 사용이 권장된다. 미국 등과 같이 S. pneumoniae 의 macrolide에 대한 고도 내성의 빈도가 낮은 지역에서는 1) 동정된 균이 없거나 원인균이 S. pneumoniae인 경우, 2) 경험적 항생제로 β-lactam과 macrolide 정주 제제가 사용된 경우에는 경구 macrolide제제 단독 사용을 권유하고 있으나[1], 우리나라와 같이 S. pneumoniae 의 macrolide에 대한 고도내성 빈도가 높은 지역에서는 이런 원칙을 그대로 받아들일 수 있는 근거가 없어, 기존의 정주로 시작한 항생제 계통의 경구용 약제를 충분한 기간만큼 사용하는 것이 권고된다.

갖고 있는 기저질환에 대한 치료가 필요 없고, 진단적 검사가 필요 없으며, 환자를 돌볼 수 있는 사회적 환경이 된다면 퇴원을 고려할 수 있다[1, 26, 30] <표 11>. 그러나 퇴원 결정은 어떤 객관적인 기준만으로 판단할 수 없는 것으로, 궁극적으로는 담당 임상의가 환자의 임상적, 사회적 상황을 고려하여 판단하여야 한다. 예를 들면, 퇴원 전에 PSI에 포함된 임상적 안정상태의 조건을 반드시 모두 만족시켜야 하는지는 아직 논란이 있는 상태이다. 그러나 만족시키지 못하는 조건의 수가 많으면 많을수록 환자의 예후는 불량할 가능성이 높다[31, 32]. 680명의 입원한 폐렴 환자를 추적한 한 전향적 연구에 따르면 환자가 퇴원하기 전 24시간 동안 <표 9>의 임상적 안정상태의 조건을 모두 만족시킬 때 사망이나 재입원이 10.5%였지만, 이 중 하나를 만족시키지 못하면 사망이나 재입원이 13.7%로 교차비(odds ratio)가 1.6이며, 2개 이상 만족시키지 못하면 46.2%로 교차비가 5.4로 증가한다고 보고하였다[31]. 최근 발표된 또 다른 전향적인 연구에서도 퇴원 시 임상적 안정 상태를 만족시키지 못하는 조건들의 수가 많을수록 환자의 30일 사망률이 높아짐을 보고하였고, 특히 발열 여부가 예후와 가장 연관성이 높다고 하였다[32].

PSI가 높을수록 환자가 임상적 안정 상태에 도달하는 기간이 길어지며[33], 이는 여러 동반 질환이 있는 노년층에서 긴 회복기간이 필요한 데에서 기인한다[33]. 또한 폐렴으로 치료받은 후 퇴원한 환자들의 재입원의 대부분의 원인은 동반질환에 기인한다. 따라서 여러 동반 질환이 있는 노년층에서 퇴원 시점을 결정할 때에는 조기 재활 치료를 포함한 추가적인 조치가 필요한지를 평가하는 것이 좋다.

∙산소요법: 8 kPa 이상의 동맥혈 산소 분압과 94-98%의 산소포화도 유지를 위해 산소요법이 필요하며, 과탄산증 호흡부전 발생의 위험이 높지 않다면 고농도의 산소를 안전하게 적용할 수 있다. 과탄산증 호흡 부전 발생의 위험이 높은 환자는 24-28% 저농도 산소 요법으로 시작하여, 반복적인 동맥혈가스검사 결과를 확인하면서, 88-92% 산소포화도와 pH ≥ 7.35가 유지되는 범위 내에서 산소를 투여한다[34]. 

∙ 저분자헤파린요법: 급성 호흡 부전을 동반한 폐렴 환자는 정맥 혈전색전증의 고위험군으로 저분자헤파린을 투여한다[35, 36]. 7,719명의 폐렴 환자에서 적절한 항생제를 적기에 투여하고 혈전색전증을 예방하기 위한 헤파린 투여를 하는 지침을 적용한 경우 사망률을 줄였다[37]. 

∙ 조기 활동: 조기 활동은 임상적으로 좋은 예후를 보인다. 458명을 대상으로 전향적 연구에서 입원 후 첫 24시간 이내에 적어도 20분 이상 침상에서 나와 수직의 자세를 유지하고, 이후 매일 점진적으로 활동량을 늘린 환자는 입원 기간이 1.1일 짧았다[38].

중증 지역사회획득 폐렴의 경우 원인 미생물이나 항생제 치료에 대한 국내의 임상연구가 많지 않다. 외국의 연구에 의하면 S. pneumoniae, Legionella species, H. influenzae, Enterbacteriaceae spp., S. aureus, Pseudomonas spp. 등이 주요 원인균이고, 비정형균에 의한 감염도 20% 이상 차지한다[1, 2]. 특히 Legionella 가 비정형균에 의한 중증 폐렴에서 중요하기 때문에, 초기 경험적 치료에는 이 균에 항균력을 가진 항생제가 반드시 포함되어야 한다[3]. 지금까지의 임상연구 결과, 경증의 폐렴에서는 병용요법이 단독요법에 비해 이득이 없지만, 중증의 환자에서는 병용요법에서 성적이 더 좋았다[4-6]. 

1. Pseudomonas 감염이 의심되지 않는 경우 
a) β-lactam＋azithromycin 혹은 
b) β-lactam＋fluoroquinolone의 병용요법을 사용하고, 추천되는 항생제는 다음과 같다(알파벳 순). 
   ∙ β-lactam: ampicillin/sulbactam, cefotaxime, ceftriaxone 
   ∙ Macrolide: azithromycin 
   ∙ Respiratory fluoroquinolone: gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin 
    (페니실린 과민반응이 있는 경우에는 respiratory fluoroquinolone＋aztreonam의 사용이 권장된다.) 

쇼크가 동반되지 않은 중증 지역사회획득 폐렴 환자를 대상으로 한 무작위 대조군 임상 시험에서는 병용요법이 큰 효과를 보이지 않았지만, 인공호흡기 치료를 받은 환자군에서는 병용요법이 fluoroquinolone 단독요법에 비해 더 나은 성적을 보여주었다[5]. 한 후향적 연구에서는 중증 폐렴에서 fluoroquinolone 단독보다는 β-lactam + macrolide 병용요법이 높은 생존율을 보여주었다[7]. 중환자실에 입원하는 폐렴 환자는 대부분이 쇼크가 발생하거나 인공호흡기 치료가 필요하며, 따라서 fluoroquinolone 단독요법보다 병용요법이 권장된다. 특히 S. pneumoniae 에 의한 뇌수막염이 동반된 경우에는 fluoroquinolone 단독으로는 효과가 불확실하다. 최근에 이루어진 비열등성 비교 연구에서는 중증 폐렴 혹은 비정형균 폐렴에서 β-lactam 단독보다는 β-lactam + macrolide 병용요법의 성적이 더 좋았다[4]. S. pneumoniae 균혈증 환자를 대상으로 시행된 전향적 관찰연구에서도 β-lactam 단독요법에 비해 병용요법(β-lactam + macrolide 혹은 β-lactam + fluoroquinolone)이 더 높은 생존율을 보여주었고, 이러한 결과는 경증이 아닌 중증의 환자군에서 확인되었다[8]. 효과적인 항생제를 사용한 환자군에서도 단독요법 보다 병용요법의 성적이 더 좋았다는 후향적 연구도 있다[9-11]. 따라서 
중환자실 입실을 필요로 하는 중증 지역사회획득 폐렴 환자의 경험적 항생제 치료로는 단독요법 보다는 병용요법이 권장된다. 

2. Pseudomonas 감염이 의심되는 경우 
아래와 같은 병용요법을 사용하고, antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam 항생제에는 
cefepime, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem를 사용할 수 있다. 
a) Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam ＋ ciprofloxacin 혹은 levofloxacin 
b) Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam ＋ aminoglycoside ＋ azithromycin 
c) Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam ＋ aminoglycoside ＋ antipneumococcal 
fluoroquinolone (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

Pseudomonas 감염의 위험 요인으로는 음주, 기관지확장증과 같은 폐의 구조적 질환, 반복되는 만성폐쇄성폐질환의 급성 악화로 인해 스테로이드를 자주 투여해 온 병력, 최근 3개월 이내의 항생제 사용력이다. Pseudomonas에 의한 폐렴의 가능성이 있는 경우에는 S. pneumoniae 등에도 효과적이면서 동시에 Pseudomonas에 감수성이 우수한 항생제를 선택해야 하는데, 이에는 cefepime, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem이 포함된다. 한 전향적 관찰연구에서는 Pseudomonas를 포함한 그람음성 간균 감염이 높은 사망률과 관련이 있었다[12]. 아시아의 다기관 관찰 연구에서도 그람음성 간균이 전체의 10.1%를 차지하였고, 중증 폐렴의 흔한 원인균이면서 사망에 대한 위험 인자였다[13]. 특히 Pseudomonas는 항생제 내성이 다양할 수 있기 때문에 초기 경험적 치료에서는 2개 이상의 병용요법이 필요하고, 균이 동정되고 감수성 결과가 보고되면 이를 토대로 항생제를 재조정하는 것이 권장된다[12].

3. Methicillin 내성 S. aureus 지역사회획득 폐렴이 의심되는 경우 
지역사회획득 methicillin 내성 S. aureus (MRSA)은 주로 피부와 연조직 감염에서 발견되었지만, 드물게  중증 지역사회획득 폐렴의 원인이 되고 있다[14]. 이들은 일반적인 병원 감염의 위험 인자와 관련이 없는 젊은 건강인에서 발생하였고, 신종인플루엔자와 관련되어 발생한 보고도 있다[15]. Panton- Valentine leucocidin (PVL) 독소 생성이 특징이며 양측 폐야에 괴사성 폐렴이 발생하고 높은 사망률을 보인다.

항생제에 대해서는 원내 MRSA 감염과는 달리 trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX)이나 clindamycin에 감수성 보일 수 있다. Vancomycin은 독소 생성을 줄이지 못하고, TMP-SMX와 fluoroquinolone도 독소 생성을 줄일 수 있는 지는 아직 모른다. 아직까지 정립된 치료가 없지만 원내 MRSA 폐렴과 비슷하게 vancomycin, teicoplanin, linezolid가 권장되고 있고, 독소 생성을 줄일 수 있는 clindamycin이나 S. aureus 에 살균작용을 가지고 있는 rifampin을 추가해 볼 수 있다[16, 17]. 새로운 항생제 중 daptomycin은 MRSA에 의한 연조직 감염이나 균혈증에는 효과적이지만, 폐의 표면활성제에 의해서 효과가 감소할 수 있어 폐렴에서는 권장되지 않는다[18]. Tigecycline도 폐렴에 대해서는 아직 근거가 부족하다[19].

중환자실에 입원하는 모든 환자들은 S. pneumoniea 와 Legionella spp.에 대한 치료가 이루어져야 한다[2, 20]. 외국의 연구에 의하면 중증 지역사회획득 폐렴에서 비정형균에 의한 감염이 20% 이상 차지하고 있고, 이 중에서 Legionella 가 주된 역할을 한다[1-3]. 국내의 연구에서도 폐렴 원인균의 0~5.3%를 차지하였으나, 중환자실 입원이 필요한 중증의 폐렴에서는 다른 비정형 폐렴균에 비해 더 흔한 원인균이었다[21-23].

중증 지역사회획득 폐렴에서 스테로이드 사용에 대해서는 결과가 다양하다. 최근 대규모 연구 결과, 폐렴 치료에 스테로이드를 더해 사용하는 것이 일부에서는 빠른 균음전, 임상적 안정까지의 시간 단축, 입원 기간의 단축을 보여주었다[24-27]. 중환자실 입원 환자를 대상으로 한 소규모의 무작위연구에서는 hydrocortisone을 7일 사용한 경우 입원 기간과 사망률이 감소하였고[28], 두 개의 소규모 연구에서도 스테로이드를 사용한 경우 치료 결과가 더 좋았다[29, 30]. 하지만 이 연구들은 연구 규모가 작고, 환자군의 성격이 다르다는 점이 문제가 된다. 비교적 최근에 이루어진 무작위 대조군 연구에서도 스테로이드 사용군에서 입원 기간이 1~1.5일 정도 감소하였지만, 사망률의 차이를 보이지는 않았다[25, 28]. 또한, 폐렴 환자에서 스테로이드를 추가로 사용하였을 때, 증상 호전, 전반적 완치률, 합병증, 중환자실 입원율 및 사망률에서는 사용하지 않은 군과 큰 차이를 보이지 않았고, 고혈당 등 부작용 비율이 스테로이드 사용 군에서 높았다[24-27]. 하지만, 패혈성 쇼크 환자를 대상으로 한 무작위 대조군 연구에서는 부신기능저하증이 동반된 경우 7일간의 저용량 hydrocortisone이 사망률 감소를 보여 주었고[31], 이 중 급성호흡곤란증후군 환자만을 대상으로 한 분석에서도 사망률 및 인공호흡기일수의 감소를 보여주었다[32]. 따라서, 중증의 지역사회획득 폐렴 환자 중에서 vasopressor가 필요한 쇼크를 동반한 경우에는 스테로이드 사용을 고려해 볼 수 있다. 

참고문헌: 성인 지역사회획득 폐렴 항생제 사용지침