피부·연조직 감염 항생제 사용지침 2017 [화농성 근육염]

 

 

화농성 근육염은 근육을 침범하는 급성 감염으로 근육농양으로 이어지는 경우가 많다. 혈행성으로 발생하는 경우가 많고, 척추 골수염 같은 주변 감염의 파급으로 발생할 수도 있다. 적절한 항생제 선택, 예후의 판단, 그리고 효과적인 경구 항생제로 변경 등을 위해 가능하면 화농성 근육염의 원인균을 확인하는 것이 바람직하다. 혈액 배양 양성율은 5-30%로 혈액 배양은 유용한 검사이며, 농양이나 조직 배양검사가 추천된다. 최근 시행된 국내 다기관연구에서는 기관 연구에서는 70.7%에서 원인균이 확인되었는데, 수술 중 얻은 검체 배양에서 원인균이 확인된 경우가 39.2%

(55/140)였고 혈액 배양 양성율은 24.4% (34/140) 였다. 화농성 근육염의 영상의학적 검사로는 MRI가 가장 효과적이다. T2강조영상에서는 고신호 강도가 근육 전반에 걸쳐 나타나고, 내부의 농양 부위는 강한 고신호강도가 나타난다. MRI는 근육 내의 농양을 확인할 수 있고 화농성 관절염이나 골수염의 동반 여부도 확인할 수 있다는 장점이 있다. CT에서는 근육의 평면이 소실되고, 내부에 액체 저류가 관찰되면서, 주변부가 조영 증강 된다. CT는 MRI에 비해 쉽게 시행할 수 있는 검사이나, 민감도가 낮고 얻을 수 있는 해부학적 정보가 적을 수 있다.

 

 

S. aureus는 화농성 근육염의 잘 알려진 원인균이다. 최근 시행된 국내 다기관 연구에서도 S. aureus가 확인된 원인균의 약 50% 정도로 가장 흔한 원인균이었다. 하지만, 그람음성균도 확인된 원인균의 약 30%정도였다[64]. 그러므로 화농성 근육염의 경험적 항생제는 S. aureus 등의 그람양성균과 함께 그람음성균에 항균력이 있는 광범위 항생제를 선택해야 한다<표 4>. 미국에서는 MRSA가 화농성 근육염의 주요 원인균으로 경험적 항생제로 MRSA에 항균력을 가지는 항생제 사용이 추천된다. 하지만, 최근 시행된 국내 다기관 연구에서 MRSA가 원인균으로 확인된 경우는 전체 환자의 2.9% (4/140)에 불과하였다. 따라서, 과거에 MRSA 감염이 있거나, 기존에 MRSA 집락화가 확인된 경우, 그리고 1차 치료에 실패한 원인균이 확인되지 않은 화농성 근육염에서 제한적으로 MRSA에 대한 경험적 항생제 사용을 고려해 보아야 하겠다.

 

원인균이 확인된 후에는 감수성 결과에 따라 항균 범위가 좁은 효과적인 항생제로 변경한다<표 4>. Methicillin에 감수성을 보이는 S. aureus에서는 cefazolin 또는 nafcillin 사용이 추천된다. S. pyogenes 감염에서는 penicillin과 clindamycin의 병합 요법이 추천된다. 화농성 근육염에서 화농성 물질이 확인된 경우 조기에 배액을 하거나 수술적 제거하는 것이 추천된다. 적절한 항생제를 사용함에도 불구하고 치료 반응이 없는 경우에는 MRI나 CT를 시행하여 제거할 화농성 물질이 남아있지 않는지 확인해야 한다.

 

 

Clostridial 근육괴사는 gas gangrene으로 불리우기도 하는 매우 빠르게 진행하는 근육 감염으로 Clostridium species에 의해 발생하며, C. perfringens가 가장 흔한 원인균이다. 외상 후에 상처 부위가 오염 되면서 발생 할 수도 있지만, 면역 저하자에서는 외상 없이도 균혈증의 합병증으로 발생하기도 한다. 외상과 관련된 경우 외상 후 2-3일이 지나서 근육괴사가 진행하기 시작한다. 괴사성 근막염의 임상 양상과 유사하여 극심한 통증, 의식저하가 있으면서 저혈압, 쇼크, 장기 부전이 진행하면서 사망에 이르게 된다. 진찰 소견 역시 괴사성 근막염에서 나타나는 것과 유사하게 긴장성 부종, 악취, 촉진 시 마찰음 등이 나타난다.

 

Clostridial 근육괴사는 전격성 감염으로 집중치료와 함께 즉각적이고 광범위한 감염 부위의 수술적 제거가 시행되어야 한다. 괴사성 근막염과 동일하게 초기에 광범위 항생제가 투여되어야 한다. Clostridial 근육괴사로 확인이 되면 항생제 치료는 penicillin 2-4 million units q 4-6 h IV과 clindamycin 600-900 mg q 8 h IV의 병용 요법이 추천된다. 병용 요법이 추천되는 이유는 clindamycin + penicillin 병합요법이 가장 효과적이라는 동물실험 연구가 있고, C. perfringens가 clindamycin에 내성일 수 있기 때문이다.