피부·연조직 감염 항생제 사용지침 2017 [괴사성 근막염]

 

괴사성 근막염은 근육을 덮고 있는 근막을 침범하는 괴사성 연조직 감염이다. 괴사성 근막염은 높은 사망률을 보이는데, 2000-2010년 입원한 환자들을 대상으로 한 국내 다기관 연구에서는 21.2%(21/99)의 환자가 입원 중 사망하였다. 2012-2015년 입원 환자들을 대상으로 최근 시행된 국내 다기관 연구에서도 23.2% (39/168)의 환자가 사망하였다. 따라서, 괴사성 근막염을 조기에 진단하고 적절하게 치료를 시행하는 것은 매우 중요하다.

 

괴사성 근막염을 의심해야 하는 임상적 특징은 다음과 같다. 진찰 소견에 비하여 극심한 통증을 호소하는 경우, 긴장성 부종, 물집, 반상출혈이나 피부괴사가 관찰되는 경우, 촉진시에 마찰음이 확인되는 경우, 국소적으로 피부 감각 저하를 호소하는 경우, 패혈증과 같은 전신 독성을 보이며 급격하게 악화되는 경우이다.

 

괴사성 근막염의 진단에 CT나 MRI가 도움이 될 수 있다. CT에서는 근막 부종, 근막 비후, 근막 조영 증강, 농양, 가스 형성 등이 관찰될 수 있다. MRI에서는 T1 강조 영상에서 연조직의 저신호 강도 소견이 나타나고 T2 강조 영상에서 연조직과 근막의 고신호 강도 소견과 함께 조영 증강 소견이 나타난다. 하지만, CT는 민감도가 80% 정도 밖에 되지 않는 것으로 알려져 있고, MRI는 민감도가 90‒100%로 높으나 특이도가 낮아 과진단의 우려가 있다. 무엇보다, 영상의학적 검사를 위해 수술적 치료와 같은 중요한 결정이 늦어져서는 안 된다.

 

적절한 항생제 선택, 예후의 판단, 그리고 경구 항생제 변경 등을 위해 괴사성 근막염의 원인균 확인이 필요하다. 괴사성 근막염의 원인균을 알기 위해 농양이나 조직을 얻어 배양 검사를 시행해야 하고, 혈액 배양 검사도 도움이 될 수 있다. 국내 다기관 연구 보고에 따르면 64.1% (66/103)에서 원인균이 확인되었고, 수술 중 얻은 검체(48.5%, 32/66)와 혈액 배양 검사(43.9%, 29/66)가 유용하였다. 최근 수행된 국내 다기관 연구에서도 유사한 결과를 보였다.

 

 

괴사성 근막염이 의심이 되면 경험적 항생제를 즉시 투여해야 한다. 괴사성 근막염의 원인균은 다양하고 여러 균주에 의한 복합감염도 흔하다. 국내 다기관 연구에서는 원인균이 확인된 66명 중 streptococci, staphylococci같은 그람 양성균이 확인된 경우가 63.6% (42/66)였고, 그람음성균이 확인된 경우는 42.4% (28/66) 였다. 혐기성 균도 약 5%에서 확인되었는데, 이는 외국 보고보다는 훨씬 낮은 수치로 실제로 혐기성균 복합감염은 더 흔할 것으로 추정된다. 최근 수행된 국내 다기관 연구에서도 유사한 결과를 보였는데, 복합감염은 원인균이 확인된 환자 중 19.2%였다. 따라서, 괴사성 근막염의 초기 경험적 항생제는 그람양성균, 그람음성균과 혐기성 균을 포함하는 광범위 항생제를 선택해야 한다.

 

미국의 피부･연조직 감염 지침에서는 괴사성 근막염의 경험적 치료로 MRSA에 항균력이 있는 항생제를 포함하도록 추천하고 있다. 이는 미국에서는 MRSA가 괴사성 근막염의 원인인 경우가 비교적 흔하기 때문인데, 미국의 다기관에서 수행된 한 연구에서는 단일 균주 감염의 35%에서 MRSA가 확인되었다. 2000-2010년 입원한 환자들을 대상으로 한 국내 다기관 연구에서 MRSA가 분리된 환자 비율은 3.9% (4/103)였는데, 2012-2015년 입원환자들을 대상으로 한 최근 다기관 연구에서는 6.1.% (10/165)로 증가하였다. 아직 우리나라에서 MRSA가 괴사성 근막염의 주요 원인균이라고 할 수는 없지만, 괴사성 근막염의 위중한 경과와 높은 사망률을 고려할 때 경험적 항생제로 MRSA에 항균력이 있는 항생제 사용을 고려해야겠다.

 

그람음성균과 혐기성균에 대해서는 cefepime과 metronidazole의 병합요법, piperacillin/tazobactam, carbapenem계열 항생제 사용을 고려해 볼 수 있다<표 3>. 간경변증이나 알코올 중독으로 간 기능의 저하가 있으면서 최근 해산물 섭취나 바닷물 접촉 병력이 있는 경우에는 Vibrio vulnificus 감염을 고려해야 한다. 따라서, 이러한 환자에서 괴사성 근막염의 경험적 치료로는 cefotaxime 또는 ceftriaxone과 같은 3세대 cephalosporin과 doxycycline 또는 tetracycline의 병합 요법 사용을 고려해야 한다.

 

경험적 항생제는 원인균이 확인되면 감수성 결과에 따라 효과적이고 항균 범위가 좁은 항생제로 변경해서 사용해야 한다. Methicillin-susceptible S. aureus에서는 cefazolin 또는 nafcillin을 사용할 수 있다. Group A β-hemolytic streptococci가 원인균으로 확인되면 penicillin과 clindamycin의 병합 요법이 추천된다. 병합 요법이 추천되는 이유는 clindamycin이 독소를 억제할 수 있고 penicillin보다 더 우월한 효과를 보인다는 보고가 있으나, clindamycin에 대한 내성을 보일 수 있어서 clindamycin단독 요법으로 사용하기 어렵기 때문이다.

 

괴사성 근막염이 진단되면 가급적 빨리 수술적 치료가 시행되어야 한다. 조기에 수술적 치료가 시행되지 않은 경우에 괴사성 근막염의 사망률이 증가한다는 여러 보고들이 있다. 특히 Wong 등은 24시간 이내에 수술적 치료 여부가 예후와 연관성이 있음을 보고 하였다. 따라서, 임상적으로 괴사성 근막염이 의심되는 경우에는 수술적 처치와 내과적 치료가 동시에 유기적으로 이루어질 수 있어야 한다. Intravenous immunoglobulin (IVIG)은 건강한 성인들로부터 얻은 IgG 아형의 면역글로불린을 모은 것으로 독성인자나 독소를 중화시키고 초항원 유발 T-세포 활성화(superantigen-elicited T-cell activation)를 억제하며, 세균의 옵소닌화(opsonization)를 촉진한다[60]. 몇몇 사슬알균 독성 쇼크 증후군 (streptococcal toxic shock syndrome) 관찰 연구에서 IVIG 투여가 사망률을 감소시킨다는 보고가 있으나, 맹검화 대조 연구에서 IVIG 사용군에서 사망률이 낮은 경향을 보였지만 통계적인 차이를 보이지는 못했다. IVIG의 효능에 대해서는 좀더 연구가 필요하나, 괴사성 근막염으로 위중한 환자에서 보조요법으로 고려해 볼 수 있겠다.

 

REF. UpToDate 219.10.23