피부·연조직 감염 항생제 사용지침 2017 [동물이나 사람교상]

피부·연조직 감염 항생제 사용지침 2017 [동물이나 사람교상]

 

대부분의 교상은 사람, 개, 고양이 등의 포유류에 물려서 생긴다. 동물이나 사람에게 물린 후 초기(8시간 이내)에 내원하는 환자는 아직 상처 감염이 발생한 상태가 아니지만, 85% 정도에서 교상 상처에 잠재적 병원균이 서식하게 된다. 하지만, 어떤 상처가 감염으로 진행될 것인지 정확하게 예측하기는 어렵다. 교상 상처의 감염률은 원인 동물, 물린 상처의 중증도, 상처 부위에 따라 다르다.

 

사람 이외의 동물 교상, 손을 침범하지 않은 교상 상처의 감염률은 2% 미만으로 감염 위험도가 낮다. 반면, 사람에게 손을 깊이 물린 경우는 50% 이상에서 감염으로 진행한다. 일반적으로 상처가 깊은 경우(deep puncture), 으깸손상(crush injury), 조직의 활력이 소실된 경우(devitalized tissue), 심한 오염(heavy contamination)이 있는 경우에 감염이 될 위험성이 높다. 사람 교상은 일반적으로 개나 고양이에 물린 경우에 비해 감염의 위험이 높다. 수부 교상은 감염의 위험이 높고 합병증이 발생하면 장기적인 기능장애 위험이 높다. 수부 교상 상처에서는 많은 수의 세균이 심부 조직에 접종(inoculation)되어 조직파괴와 손상을 유발하기 때문에 주의 깊게 진찰해야 한다. 또한 심부

수부 감염은 근막과 건초(tendon sheath)를 따라 진행할 수 있다. 따라서 수부 상처는 심하지 않아 보여도 감염발생의 위험이 높을 것으로 간주해야 한다.

 

교상에서 선제적으로 항생제를 사용할 것인가에 대해서는 논란이 있는데 상처의 위치, 교상의 원인 동물, 상처의 위치, 상처의 중증도, 환자의 면역상태 등에 따른 고려가 필요하다. 포유류 교상에 대한 코크란 리뷰에서는 전체적으로는 항생제를 사용하는 것이 상처 감염률에 유의한 영향을 주지 않는다고 보고하였다. 하지만, 사람에게 손을 물린 교상에 대해서는 항생제 사용이 감염률을 감소시켰다. 그러나 연구에 포함된 환자 수가 많지 않았고, 사람 수부 교상에 대한 48명의 환자를 대상으로 한 1개의 연구에서만 유의한 차이를 보였다. 감염위험도가 낮은 24시간 이내 수부 이외의 사람 교상 127건을 대상으로 한 무작위 연구에서는 예방적 항생제 투여의 이득이 없었다.

 

개 교상에 대한 무작위시험 연구 8개를 메타분석 한 결과에 따르면 개 교상 후 누적 감염률은 16%였는데 선제적 항생제는 고위험 상처에서만 감염률을 낮추었다. 9시간 이상 경과한 동물 교상 환자에게는 amoxicillin/clavulanate를 투여한 경우에 감염률이 낮았다. 그러나 이 연구에 포함된 8개의 연구는 환자수가 적고 항생제 선택이 부적절 했던 경우도 포함되어 있었으며, 무작위 방법이 명확하지 않은 등의 제한점이 있다.

 

요약하면, 선제적 항생제 투여는 교상 12-24시간 이내인 감염 위험이 낮은 상처(찔린 상처 제외, 면역저하 질환이 없고 면역억제제를 복용하지 않는 환자, 얼굴, 손, 발 이외 부위의 상처)에서는 크게 도움이 되지 않는다. 수상 후 24시간 이내인 중등도-중증의 동물 교상, 특히 손이나 얼굴, 뼈 구조를 관통하는 깊은 상처, 부종이 있는 경우, 면역저하 환자에서는 3-5일간 선제적으로 항생제를 투여하는 것이 권장된다.

 

 

교상 상처감염은 다른 감염에서는 보기 힘든 균이 관여되는 경우가 많고 대개 복합균 감염이다. 대부분의 교상 상처감염은 평균 5가지의 세균이 관여하고 호기균과 혐기균이 섞여 있다. Staphylococci와 streptococci가 흔한 호기균이고 Bacteroides species, peptostreptococci, Fusobacterium species, Prevotella heparinolytica가 흔한 혐기균이다. Pasteurella species와 Capnocytophaga canimorsus는 교상 특유의 원인균이라고 할 수 있는데 급격히 진행하는 치명적인 패혈증을 일으킬 수 있다. Pasteurella species는 특히 개(50%)와 고양이(75%) 상처 감염에서 흔하다.

 

이들 세균은 많은 동물의 구강 상재균인 그람음성 coccobacilli이다. 사람 교상에서는 Haemophius species와 Eikenella corrodens가 흔한 호기균이다<표 5>. 화농성 동물 교상 상처는 주로 호기균과 혐기균이 혼합된 복합균 감염인 반면 비화농성 상처에서는 주로 staphylococci와 streptococci가 분리된다. 비화농성 상처와 농양에서는 Pasteurella species가 흔히 분리되고 비화농성 상처 감염도 복합균 감염일 수 있다. 이러한 근거로 amoxicillin/clavulanate가 교상에서 호기균과 혐기균에 대한 경구 항생제로 적합하다<표 6>. 그 외, 2세대/3세대 cephalosporin과 혐기균에 효과가 좋은 metronidazole이나 clindamycin을 함께 투여할 수 있다. Ertapenem, moxifloxacin, doxycycline도 사용 가능하다. Trimethoprim/sulfamethoxazole이나 levofloxacin 투여 시에는 metronidazole이나 clindamycin을 병용해야 한다.

 

다른 가능한 대체약제가 없는 게 아니면 macrolide는 Pasteurella multocida, Fusobacterium species에

대한 항균력이 믿을만 하지 않기 때문에 피해야 한다. 임신부의 경우에는 tetracycline과 fluoroquinolone 투여의 금기이나 trimethoprim/sulfamethoxazole의 경우 임신 3기를 제외하고는 안전하게 처방할 수 있다.

 

사람 교상의 원인균은 복잡하지만 Fusobacterium species, peptostreptococcus, Prevotella species,

Porphyromonas species를 포함하는 다양한 혐기균 뿐 아니라 streptococci, S. aureus, Eikenella

corrodens와 같은 호기균을 포함한다. Eikenella corrodens는 1세대 cephalosporin, macrolide,

clindamycin, aminoglycoside에 내성이기 때문에 amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam,

ertapenem이 권고된다. 베타락탐에 과민반응 과거력이 있는 경우에는 ciprofloxacin이나 levofloxacin

+ metronidazole 혹은 moxifloxacin 단독 투여가 권고된다. 사람 교상은 헤르페스 바이러스, B형

혹은 C형 간염 바이러스, 사람면역결핍바이러스(HIV) 등 다양한 바이러스를 전파시킬 수 있다.

 

 

파상풍은 중증이고 때로는 치명적인 질환으로 백신을 통해 예방할 수 있다. 교상으로 인한 파상풍 발생 보고가 최근에는 없지만 동물과 사람 교상은 파상풍에 걸릴 수 있는 상처이다. 상처를 통한 감염을 예방하기 위해 파상풍 백신을 투여하는 경우에 과거 DTaP 혹은 Td 접종력과 상처의 청결도에 따라 결정한다<표 7>. 더러운 상처(dirty wound)에서는 마지막 파상풍 백신 접종 후 5년이 지난 경우, 깨끗한 상처(clean wound)에서는 10년이 지난 경우에는 파상풍 백신을 투여해야 한다. 파상풍 예방을 목적으로 백신을 투여하고자 할 때 Tdap 접종력이 없다면 Td보다는 Tdap 투여가 권장된다.

 

야생동물에 의한 교상이거나 광견병 유행 지역에서는 광견병 예방을 고려한다. 광견병 예방은 교상 당일 면역글로불린을 접종하고 정해진 시간 간격으로(0일, 3일, 7일, 14일, ＋/－ 28일) 백신을 접종해야 한다. 사전에 광견병 예방접종을 받지 않았던 환자에서 교상을 유발한 동물이 야생동물이거나 교상을 유발한 동물을 관찰할 수 없는 경우에 노출 후 예방조치를 시행한다.

 

동물의 상태를 평가하기 어려운 경우에는 역학적, 임상적 필요에 따라 노출 후 치료여부를 결정해야 하므로 감염내과 전문의와 협의하는 것이 권장된다.

 

 

초기 상처 관리는 교상 치료에서 중요하다. 교상 상처에 대해 최소 150 mL 이상의 무균 생리식염수나 링거 용액으로 19-게이지 주사바늘을 이용하여 상처를 세척한다. 표피상의 잔해는 제거해야 하고 이때 요오드나 항생제를 첨가한 용액을 사용할 필요는 없다. 활력이 소실되거나 오염된 조직은 일반적인 죽은 조직 제거술(debridement) 원칙에 따라 제거한다.

 

교상 후 상처 봉합에 대한 무작위 연구는 제한적이다. 개에 물려 발생한 열상(laceration), 천공(perforation)을 일차 봉합했을 때 감염률은 1% 미만이었다. 그러나 수부 상처 봉합시에는 다른 부위에 비해 감염률이 높았다[93]. 교상 상처 345건에 대한 연구에서 깊은 상처(puncture wound)와 봉합된 상처에서 감염률이 더 높았다. 따라서 가능하면 교상 상처는 조기에 일차로 봉합하지 않는다. 세척을 하고 필요하면 죽은 조직 제거술을 시행한 후 상처부위 변연부를 근접시키고 나서 지연 일차봉합 혹은 이차봉합을 하는 것이 권고된다. 미용과 기능적인 이유로 크고 광범위한

얼굴의 상처는 봉합을 미루기가 어려워 충분히 세척한 후에 선제적으로 항생제를 사용하는 경우 일차봉합 할 수도 있다. 수상 후 며칠 동안은 상처 부위를 올리고 있는 것이 치유에 도움이 되며 부종이 있을 경우 더욱 필요하다.

 

주먹구타 상처의 경우 크기가 작더라도 수부 조직 깊이 확산될 수 있어 세심하게 검사할 필요가 있다. 주먹구타 손상 이후에는 관절강직이 흔히 발생하며, 장기적으로 수부의 기능적 문제를 야기할 수 있다.