피부·연조직 감염 항생제 사용지침 2017 [단독(erysipelas)과 연조직염(cellulitis)]

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단독과 연조직염은 비교적 넓은 부위를(diffuse), 깊지 않게(superficial) 침범하는, 열감(warmth)과 발적(erythema)을 동반한 진행성(spreading) 피부 병변을 특징으로 한다. 단독은 진피의 상층부를 침범하는 연부조직 감염으로 병변과 주위 정상조직과의 경계가 명확하다. 반면, 연조직염은 진피 하층부와 피하지방층 감염으로 주위와 경계가 모호하다.

 

전형적인 연조직염 환자에서 혈액배양 양성율은 5% 미만이다. 병변 부위를 주사바늘로 흡인 배양한 경우는 5% 미만에서 40%까지, 병변 부위를 생검(punch biopsy)한 경우에는 20%-30%에서 배양양성이라는 보고가 있다. β-hemolytic streptococci와 S. aureus가 단독과 연조직염의 대부분에서 원인균임이 잘 알려져 있다. 그러므로, 전형적인 단독 또는 연조직염 환자에서 원인 미생물을 알기 위한 목적의 혈액배양, 흡인이나 생검을 통한 배양검사는 권장되지 않는다. 그러나 면역 저하자, 항암치료중인 암환자, 호중구 감소증 환자, 물에 빠진 후 생긴 상처(immersion injury), 동물 교상에 의한 감염의 경우에는 β-hemolytic streptococci나 S. aureus가 아닌 경우가

상대적으로 흔하기 때문에 혈액배양검사, 병변 흡인 배양검사, 또는 생검 배양 검사가 도움이 될 수 있다.

 

단독 및 연조직염의 진단에 영상검사는 대부분 필요하지 않다. 하지만 골수염이 동반되었을 가능성이있을 경우, 괴사근막염과 구분하기 어려운 경우에는 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 같은 영상검사가 필요할 수 있다.

 

 

 

외국의 보고에 의하면 단독은 대부분 group A β-hemolytic streptococci (S. pyogenes)에 의해 발생하며, group C 또는 group G β-hemolytic streptococci에 의해서도 발생한다. 곽 등은 국내 10개 2차 및 3차 병원의 144명의 단독환자를 대상으로 원인균을 조사하였다. 대상 환자의 2.1%인 3명에서만 원인균이 밝혀졌는데 2명에서 S. pyogenes, 1명에서 group G β-hemolytic streptococci이 분리되었다[28]. S. pyogenes를 비롯한 β-hemolytic streptococci 감염 치료에 권장하는 으뜸 항생제는 penicillin이다[3, 29]. 경구 투여할 때에는 penicillin V를 투여하는데 우리나라에서는 사용 가능하지 않고, 경구용 penicillin인 amoxicillin을 사용한다.

 

연조직염의 흔한 원인균은 streptococci와 S. aureus 이다[30]. 2009-2011년 내원한 735명의 연조직염 환자들을 분석한 국내 다기관 연구에서는 7.8% (57명)에서 원인균이 밝혀졌는데, 그 중 가장 흔한 원인균은 S. aureus (44.0%, 26/57), 그 다음이 streptococci (27.1%, 16/57)이었다. 최근 국내 13개 기관의 2,208명의 연조직염 환자를 분석한 결과 14.2% (355명)에서 원인균이 밝혀졌는데, 이전 연구와 마찬가지로 S. aureus (45%, 162/355) 및 streptococci (24%, 85/355)가 흔한 원인균이었다. 그러므로, 연조직염의 치료에 권장하는 으뜸 항생제는 S. aureus와 streptococci에 효과적인 cefozolin 같은 1세대 cephalosporin과 nafcillin과 같은 penicillinase-resistant penicillin이다. 정주 ampicillin/sulbactam도 정주 cefazolin과 효능이 유사하다[32]. 원인균 별로 단독 또는 연조직염의 치료에 추천되는 항생제와 용량은 표2에 요약하였다.

 

지역사회획득 연조직염에서 MRSA의 비중은 중요한 관심사이다. 지역사회 획득 MRSA빈도가 높다고 알려진 미국의 한 의료기관에서의 전향적 연구에 의하면, 연조직염 환자에 대한 cefazolin 또는 oxacillin 같은 β-lactam 계열 항생제의 치료 성공률은 95.8%였고, 혈청검사에 근거할 때 β-hemolytic streptococci가 가장 흔한 원인균이었다(73%). 즉, MRSA가 연조직염의 원인인 경우는 드물며 경험적 MRSA 치료가 필요하지 않음을 보고하였다. 최근 국내 연구에 의하면, MRSA는 전체 연조직염 환자 2,208명 중 1.8% (39명)에서 분리되었고, 지역사회획득 연조직염 환자로 제한할 경우 1.5% (29/1,977)에서만 분리되었다. 이는 아직까지 국내 연조직염에서 MRSA가 원인인

경우는 2% 미만으로 흔치 않음을 보여준다. 다만, 이전에 MRSA 감염이 있었던 경우, MRSA가 집락화되어 있는 경우, 또는 연조직염의 일차 항생제에 치료 실패한 경우에는, MRSA 가능성을 고려하여 이에 항균력이 있는 항생제 사용을 고려한다.

 

합병증을 동반하지 않은 연조직염 환자를 대상으로 한 무작위 연구에서 5일 이내에 임상적 호전을 보인 경우에는 5일 치료군과 10일 치료군의 성적이 유사하였다[34]. 연조직염의 치료 기간을 일률적으로 정하기는 어려우나 5일 이내 호전이 있는 경우에는 5일 요법을 권장하며, 이 기간 동안 호전이 없거나 합병증을 동반한 경우에는 항생제 사용 기간을 연장할 수 있다.

 

연조직염은 피부의 손상된 부분을 통해 미생물이 침투하여 발생하므로 피부 손상이 있을 때 잘 발생한다. 피부 손상은 외상 때문일 수도 있고, 농가진이나 대상포진과 같은 다른 피부질환이 있거나, 발가락 사이 피부의 갈라짐, 백선(Tinea pedis) 때문일 수도 있다. 정맥이나 림프관 폐색으로 인해 부종이 있는 경우에도 잘 발생한다. 비만도 잘 알려진 위험인자이다. 연조직염이 발생한 경우 이러한 유발요인이 있는 지 조사하고 교정 가능한 유발요인을 교정하는 것을 권장한다.

 

 

 

하지에 연조직염이 발생하였던 환자의 경우 재발 빈도는 8-20% 정도이다. 재발은 이전과 같은 부위에 발생하는 경우가 흔하다. 정맥이나 림프관 폐색으로 인한 부종, 백선증, 발가락 사이 갈라짐 등이 연조직염 재발 빈도를 증가시킨다. 그러므로, 연조직염의 재발을 막기 위해서는 연조직염을 일으킨 유발요인이 있는 지 확인하고 교정 가능한 유발요인을 교정하는 것을 권장한다. 림프부종이 있는 환자에서 연조직염이 재발하는 경우 부종이 있는 부위를 올리고 피부건조를 피할 것을 교육하고, 필요하면 압박 스타킹 착용을 권고한다.

 

이러한 노력에도 불구하고 연조직염이 1년에 3-4회 이상 재발하는 경우 예방 목적의 항생제를 투여해 볼 수 있다. 무작위 연구에 의하면 경구 penicillin 또는 erythromycin을 하루 2회 투여한 경우 대조군에 비해 단독 또는 연조직염의 재발을 유의하게 감소시켰다. 274명의 재발성 하지 연조직염 환자를 대상으로 1년 간 경구 penicillin 250mg을 하루 두 번 투여한 경우 대조군에 비해 재발률이 유의하게 감소하였으나(22% vs. 38%), 예방적 항생제를 중단 한 후에는 재발률의 차이가 없었다. Benzathine penicillin 1.2 million unit을 한 달에 한번 근주한 관찰 연구에서는,

연조직염의 재발 위험요인이 없는 환자 군에서만 재발률이 감소하였다. 이를 요약하면, 재발성 연조직염 환자에게 예방 목적의 항생제로 경구 amoxicillin이나 benzathine penicillin 근주를 고려할 수 있다. 예방적 항생제를 언제까지 투여해야 하는 지는 명확하지 않다. 미국 감염학회에서는 연조직염 재발 요인이 지속되는 한 예방적 항생제 치료를 지속할 것을 권고하고 있다.