Bartter syndrome와 Gitelman syndrome(=tubular hypomagnesemia-hypokalemia with hypocalciuria라고도 불림)은 metabolic abnormalities를 특징으로 하는 autosomal recessive 질환입니다. 이 대사적 장애는 hypokalemia, metabolic alkalosis, hyperreninemia, hyperplasia of the juxtaglomerular apparatus(the source of renin in the kidney), hyperaldosteronism를 포함합니다. 일부 환자들은 또한 hypomagnesemia 그리고/또는 high levels of prostaglandin E2 (PGE2)이 있습니다.
Bartter syndrome과 Gitelman syndromes과 관련된 hyperaldosteronism은 volume contraction 유발 레닌 증가로부터 생긴 2차적 형태의 hyperaldosteronism입니다. 이 환자들은 혈압이 높지 않습니다.
유병률
Gitelman syndromes은 Bartter syndrome보다 훨씬 더 일반적인 질환입니다. Gitelman syndrome의 유병률은 40,000명 당 1명, Bartter syndrome은 1,000,000명 당 1명입니다. Bartter syndrome의 낮은 유병률은 적어도 부분적으로 이 질환으로 인한 prenatal 또는 neonatal death 때문인 것 같습니다. 이 질환들의 원인이 되는 genetic mutations 중의 하나를 지니고 있는 heterozygotes의 평가된 유병률은 서구에서는 1 %보다 많으며, 아시아에서는 3 %보다 높은 것 같습니다. Gitelman 증후군을 담당하는 유전자의 돌연변이는 3 % 이상에서 존재합니다.
병리 및 임상 증상
Bartter 증후군과 Gitelman 증후군의 주요 결함은 각각 Henle 루프 또는 원위 세관에서 염화나트륨 재흡수에 관여하는 transporters 중 하나의 손상입니다
Sodium chloride transport에서 tubular defects는 루프 이뇨제(바터 증후군과 닮은) 또는 티아지드 이뇨제 (지텔 만 증후군과 닮은)의 만성 섭취에서 보이는 것과 유사한 임상적 장애를 만들어 냅니다. 발생하는 salt wasting은 두 질환 환자에서 공통적인 다음과 같은 특징이 있습니다.
※ Sodium chloride 장애는 volume depletion(보통은 mild하지만 때때로 심한) 및 RAA system 활성화로 이어집니다.
※ 2 차 고알도스테론증과 증가된 distal flow 및 sodium delivery는 connecting tubules과 collecting tubules에서 칼륨 및 수소 분비를 향상시켜 저칼륨혈증 및 대사성 알칼리증을 유발합니다.
※ 두 질환들의 heterozygotes뿐만 아니라 Bartter 및 Gitelman 증후군 환자는 일반 인구보다 혈압이 낮습니다. Volume depletion 외에도 일부 형태의 Bartter syndrome에서 혈압을 낮추는 또 다른 원인은 혈관 확장제 vasodilator prostaglandins (prostaglandin E2 [PGE2])의 증가된 renal 분비입니다.
※ 소변의 최대 희석은 Henle 루프의 thick ascending limb과 원위 세뇨관 모두의 온전한 기능을 필요로 하기 때문에 두 질환 환자 모두에서 희석 능력이 감소되어 있습니다. 정상에서는 sodium chloride가 두 부위 모두에서 수분없이 재흡수되며, 항이뇨 호르몬 (ADH)이 억제되면 최대 소변 희석이 발생합니다.
그러나, 염화나트륨 재흡수의 tubular location(즉, Bartter 증후군에서 Henle의 루프 및 Gitelman 증후군에서 원위 세관)에 해당하는 구별되는 특징이 있습니다.
● Bartter 증후군 환자는 루프 이뇨제에 둔감한 반응을 보이는 반면 Gitelman 증후군 환자는 thiazide 이뇨제에 둔감한 반응을 보이는 경향이 있습니다.
● Bartter 증후군에서는 농축 능력이 손상되지만 Gitelman 증후군에서는 상대적으로 보존됩니다. 최대 소변 농도는 Henle 루프 thick ascending limb의 완전한 기능과 최대 ADH 활성을 요구하지만, Gitelman 증후군 환자에서는 원위 세뇨관 기능 감소로 실질적으로 손상되지는 않습니다.
● Thick ascending limb에서 칼슘 재흡수가 이 부위에서 정상적인 sodium chloride 재흡수를 필요로하기 때문에 루프 이뇨제처럼 Bartter 증후군 환자의 경우 소변 칼슘 배설이 정상이거나 높습니다. 대조적으로, 티아지드 이뇨제와 마찬가지로 Gitelman 증후군 환자에서 소변 칼슘 배설이 전형적으로 감소됩니다.
● Hypomagnesemia와 renal magnesium wasting 는 두 질환 모두에서 발생할 수 있지만, Gitelman 증후군의 두드러진 특징입니다.
Bartter syndrome
● Growth and mental retardation
● Hypokalemia
● Metabolic alkalosis
● Polyuria and polydipsia due to decreased urinary concentrating ability
● Normal to increased urinary calcium excretion
● Normal or mildly decreased serum magnesium concentration
● Hypophosphatemia in occasional patients, with secondary hyperparathyroidism being a possible mechanism
Gitelman syndrome
● Hypokalemia
● Metabolic alkalosis
● Hypomagnesemia
● Hypocalciuria
● Normal blood pressure
REF. UpToDate 2019.09.02
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