성인 지역사회획득 폐렴 항생제 사용지침, 2017 ④ 폐렴의 진단

중등도 혹은 중증의 지역사회획득 폐렴으로 진단되면 적절한 검사방법을 사용하여 폐렴의 원인 미생물을 진단하기 위한 검사를 시행한다. 지역사회획득 폐렴에서 미생물검사를 시행하는 주된 이유는 검사 결과를 토대로 개별화된 적절한 치료를 할 수 있고, 불필요하게 투여하는 광범위 항생제의 사용을 줄일 수 있을 것이기 때문이다. 특정 미생물들은 공중위생과 감염관리에 있어서 역학적인 중요성을 가지기 때문에 진단이 필요하다. 또한 폐렴의 흔한 원인 미생물에 대한 정보와 항생제 감수성 결과를 파악하는 것도 중요하다.

그러나, 미생물검사는 민감도가 떨어지고, 환자의 초기 치료에 그다지 도움이 되지 못하는 경우가 많다[1]. 원인 미생물 진단을 위한 전향적인 검사에도 불구하고 25~60%의 환자들의 경우 원인균을 증명하지 못한다[2, 3]. 특히 폐렴의 중증도가 낮거나, 이환된 질환이 없거나, 항생제 치료를 이미 받은 경우에는 민감도가 떨어진다. 지역사회획득 폐렴의 중증도와 혈액배양 양성률의 상관관계가 증명된 연구도 있지만[4], 관련이 없다는 연구도 있다[5]. 

1. 외래환자에서 원인균 진단을 위한 적절한 방법 
중증도가 낮은 지역사회획득 폐렴 환자를 외래에서 진료할 경우에 나이, 기저질환, 중증도 지표, 역학적 요인, 기존 항생제 사용 여부 등에 따라 선택적으로 시행한다. 항생제 내성균이 의심되거나 일반적 경험적 항생제 투여로 치료가 어려운 세균이 의심되면 객담 그람 염색과 배양검사를 시행할 수 있고, 임상적 혹은 방사선 소견에서 폐결핵이 의심되면 객담 항산성 염색과 결핵균 배양 검사를 시행한다. 임상적, 역학적으로 Legionella증이나 인플루엔자 등이 의심되는 경우에도 진단을 위한 검사를 시행하는 것이 권장된다. 

2. 입원환자에서 원인균 진단을 위한 적절한 방법 
입원 환자의 경우, 항생제 투여 전에 혈액배양검사와 객담 그람 염색 및 배양검사를 임상적 적응이 되는 모든 폐렴 환자에서 시행하는 것이 좋다. 객담검사는 항생제 투여 전에 배출된 것으로 검사하여야 하며, 객담이 적절히 배출되고, 수집, 이동, 처리할 수 있는 경우에 실시한다[6]. 중증 지역사회획득 폐렴 환자의 경우엔 혈액 배양검사와 Legionella, S. pneumoniae 에 대한 소변항원검사, 객담 그람 염색 및 배양검사를 시행하여야 한다[7-9]. 기도삽관된 환자에서는 경기관 흡입 검체를 이용한 검사를 시행한다. 면역저하환자나 통상적인 치료에 실패한 경우에 기관지 내시경검사, 경피적 폐흡인 등의 침습적 평가가 도움이 된다[10, 11].

입원이 필요한 모든 지역사회획득 폐렴 환자에게 소변 S. pneumoniae 항원검사를 시행한다. S. pneumoniae 폐렴의 진단을 위한 소변 항원검사는 15분 이내에 결과를 바로 알 수 있고, 간단하며, 항생제를 투여한 경우에도 검사가 양성으로 나온다는 장점이 있다. 성인의 경우 50-80%의 민감도와 90% 이상의 특이도를 보인다고 알려져 있다[12-14]. 단점은 비용이 비싸고, 항생제 감수성 검사를 할 수 없다는 것이다. S. pneumoniae 집락화가 되어있는 만성폐질환을 앓고 있는 소아나, 최근 4개월 이내에 지역사회획득 폐렴을 앓은 경우에 위양성을 보일 수 있다[15, 16]. 그러나 만성폐쇄성폐질환 환자에서의 정상 집락균과는 무관하다[8, 15]. 소변 S. pneumoniae 항원검사의 양성률과 폐렴의 중증도와 상관관계가 있는 것으로 알려져 있다[17]. 소변 S. pneumoniae 항원검사에서 양성으로 나온 환자의 80-90%에서 항생제 치료를 시작한 이후에도 7일까지 양성이 지속되고[18], 흉수와 같은 다른 체액으로도 검사를 시행할 수 있다[19]. 소변 S. pneumoniae 항원검사결과가 치료에 미치는 영향을 분석한 연구로, 소변 S. pneumoniae 항원검사에서 양성이 나온 경우 고용량의 페니실린을 투여하여 S. pneumoniae에 의한 폐렴을 안전하고 효과적으로 치료하였다는 후향적 연구가 있다[20].

입원이 필요한 중등도 혹은 중증의 지역사회획득 폐렴환자에게 소변 Legionella 항원검사를 시행한다. 소변 Legionella 항원검사는 원인 미상의 폐렴으로 입원한 환자에서 적절한 검사이며, 특히 중환자실에 입원한 폐렴 사례, 이 질환의 역학적 증거가 있을 때, β-lactam계 항생제 치료에 반응이 없는 사례에 권장된다[7-9]. 소변 Legionella 항원검사는 1형 L. pneumophila 감염을 진단하는데 높은 민감도 (~80%)와 특이도(＞95%)를 보인다[21]. 발병 1일째부터 항원검사가 양성으로 나오고, 수 주간 지속된다 [14, 22]. 소변 Legionella 항원검사가 도입된 이후 Legionella 유행상황에서 신속한 진단과 치료가 이뤄져서 치료 성적과 치명률을 개선하는데 도움이 되었다[23]. 또 다른 연구에서, 유행이 아닌 성인의 지역사회획득 폐렴 환자에게 소변 Legionella 항원검사 양성을 조기에 진단한 경우, 양성이 나온 9명의 환자 중 7명의 치료에 검사결과가 긍정적인 영향을 미쳤다[24].

입원이 필요한 모든 중등도 혹은 중증의 지역사회획득 폐렴 환자에게 항생제 투여 전에 혈액배양검사를 시행한다. 지역사회획득 폐렴의 경우 혈액배양검사에서 가장 많이 발견되는 원인균은 S. pneumoniae이다. 혈액배양검사에서 균이 자라면 다른 배양검사에 비해 진단적 가치가 높고, 항생제 내성과 관련한 중요한 정보를 제공한다. 그러나 지역사회획득 폐렴에서 혈액배양의 균 검출률은 5-14%로 낮고 [5, 25], 양성 결과가 나와도 치료에 미치는 영향이 제한적이라고 알려져 있다[4, 5]. 15개의 관찰연구로부터 총 3,898명의 지역사회획득 폐렴 환자의 자료를 이용하여 체계적 분석을 시행하였던 한 연구에서 혈액배양검사는 경험적 항생제의 변경에 거의 영향을 미치지 않았고, 설사 항생제를 변경하였다고 해도 치료 성적에는 큰 영향이 없었다[26]. 그러나 이 연구에서 면역저하자나 다른 고위험군 환자들을 분석에서 제외하였기 때문에 연구결과를 중증의 지역사회획득 폐렴에도 일반화하기는 어렵다. 특히 혈액배양검사의 양성예측요인과 중증 지역사회획득 폐렴의 위험인자가 겹치는데[27], 이런 이유로 중증 지역사회획득 폐렴 환자는 혈액배양검사를 반드시 시행하여야 하는 주요 적응증이다. 지역사회획득 폐렴에서 균혈증이 발생하기 쉬운 무비증, 보체 결핍증과 같은 면역저하질환, 만성간질환, 백혈구감소증 환자에의 경우에도 혈액배양검사가 추천된다[4].

참고문헌 : 성인 지역사회획득 폐렴 항생제 사용지침, 2017

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