CDI, fulminant disease, antibiotic regimens

급성 CDI 환자는 병원이나 중환자실에 입원하거나 응급 수술을 고려해야 하는 전신 독성 증상을 나타낼 수 있습니다(심한 설사는 있을 수도 없을 수도 있습니다). Severe CDI 또는 fulminant CDI 에 대해 합의된 정의가 없으며, 중증도를 구별하는 데 사용되어야 하는 가장 중요한 임상 지표에 대한 합의도 없습니다.

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Expert opinion에 근거한 제안된 disease severity 기준은 다음과 같습니다.

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· Nonsevere CDI – White blood cell count ≤15,000 cells/mL and serum creatinine <1.5 mg/dL

· Severe CDI – White blood cell count >15,000 cells/mL and/or serum creatinine ≥1.5 mg/dL

· Fulminant colitis (previously referred to as severe, complicated CDI) – Hypotension or shock, ileus, or megacolon

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Severe 또는 fulminant colitis 환자는 항생제 치료, supportive care 및 면밀한 모니터링을 받아야 합니다. 치료 시작 며칠 이내에 환자의 임상 상태가 호전되지 않거나 serum lactate 농도가 2.2 mmol / L 이상인 경우 수술을 고려해야 합니다. 환자가 설사의 감소와 복부 팽만을 보이면 toxic megacolon이 의심됩니다. 이것은 colonic muscular tone의 상실로 인한 마비성 장폐색을 반영한 것일 수 있습니다.

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Severe CDI 치료에 대한 항생제는 경구 vancomycin과 경구 fidaxomicin을 포함합니다.

Fulminant CDI 치료에 대한 항생제는 enteral vancomycin과 parenteral metronidazole입니다.

장마비가 동반된 환자에서 rectal vancomycin이 retention enema로서 투여될 수 있습니다.

그러나 rectal vancomycin은 colonic perforation 위험과 관련이 있으므로 intracolonic vancomycin은 표준 치료에 반응이 없는 환자로 제한되어야 하며, 이 행위는 enemas 시행에 전문적인 사람에 의해 시행되어야 합니다.

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항생제 표준 치료 기간은 10일이며 중증도에 따른 임상 상황에 따라 달라질 수 있습니다. 기저 질환 치료를 위해 항생제를 사용 중인 환자는 기저 질환 치료 동안에 CDI 치료를 지속하고 기저질환 치료가 끝난 후 1주까지 추가 치료를 시행합니다.

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1. 경구 항생제

경구 vancomycin(125 mg 하루 4회)이 중증 환자에게 즉각적으로 투여되어야 합니다. 자료에 따르면 표준 용량 (125 mg 하루 4회)으로 도달되는 약물 농도는 고용량(500 mg 하루 4회)으로 도달되는 용량과 비슷합니다. 일부 임상가는 severe disease에서는 고용량을 선호합니다. 그러나 이것을 지지하는 좋은 증거는 없습니다.

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경구 vancomycin 투여 후 3-5일 이내에 임상 개선이 입증되지 않는 severe disease 환자들에게 fidaxomicin을 추가하는 것은 합리적입니다.

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2. IV 항생제

Severe 또는 fulminant CDI 환자는 위에서 대장까지 경구 항생제가 지연되어 도달합니다. 이와 같은 환자에거 IV metronidazole 추가는 이득이 있을 수 있습니다. 치료적 범위의 fecal metronidazole이 이와 같은 요법으로 도달될 수 있는데 그 이유는 이 약제가 biliary와 intestinal excretion을 하기 때문입니다. 그러나 IV metronidazole 단독 치료가 경구 vancomycin 또는 경구 fidaxomicin 치료만큼 효과적인지 분명하지 않습니다. 그래서 경구 치료가 IV 치료와 함께 이루어져야 합니다.

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IV vancomycin은 C. difficile colitis에 효과가 없는데 그 이유는 vancomycin은 colon으로 excretion되지 않기 때문입니다.

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IV tigecycline은 표준 치료에 재발하는 severe CDI 환자의 일부에서 사용되었습니다. 자료 부족으로 우리는 C. difficile colitis에 대해 tigecycline 사용을 선호하지 않습니다.

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3. Intracolonic 항생제

Intracolonic vancomycin의 적정 용량은 임상 연구로 정해지지 않았으며 케이스 보고는 아주 다양합니다. Rectal vancomycin은 retention enema로서 주어질 수 있습니다(500 mg in 100 mL of normal saline; retained for as long as possible and readministered every six hours). 환자의 체중, 대장 질환의 범위를 포함하여 각 환경에 따라 용량 조정이 필요할 수 있습니다.

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Enteral vancomycin의 전신 흡수는 severe 또는 fulminant colitis로 인한 mucosal disruption이 있는 환자에서 발생할 수 있습니다. 이것에 대한 고려는 renal insufficiency가 있는 환자에서 특히 중요합니다(Ccr < 10 mL/minute). 우리는 severe colitis가 있고 enteral vancomycin의 지속적 치료(10일 초과)를 필요로 하는 환자에서 혈청 vancomycin 수치에 대한 모니터링을 선호합니다.

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REF. UpToDate 2018.12.19