심방세동에서 항응고 치료시 bridging

AF에서 embolization의 예방

항응고 치료를 시작할 때 IV heparin으로 bridging 치료를 권고하지 않습니다.
특히 NOAC를 사용하는 경우 그렇습니다.
단독으로 경구 항응고제를 시작할지 아니면 헤파린(unfractionated heparin 또는 LMWH)과 함께 쓸지에 대한 선택은 출혈 합병증의 위험과 비교하여 향후 며칠 이내에 발생할 thrombus와의 비교에 근거합니다.

이전 혈전색전 병력이 없는 nonvalvular atrial fibrillation (AF) 환자에서 와파린으로 항응고 치료를 하는 며칠 이내에 thromboembolic event가 발생할 위험은 매우 낮습니다. 따라서 warfarin을 사용 시 bridging을 하지 않는 것이 합리적입니다.
In patients with nonvalvular atrial fibrillation (AF) without a prior history of thromboembolism, the risk of a thromboembolic event during the several days typically required to achieve therapeutic anticoagulation with warfarin is very low. Thus, it is reasonable for outpatients to initiate warfarin without bridging. 

혈전색전 위험이 높을 것으로 여겨지고(예, 이전 뇌혈관 사건/TIA, 심장내 혈전, bioprosthetic valve, 승모판 협착증) 뇌내 출혈 위험이 낮은 환자들에서 와파린과 헤파린 bridging 요법으로 시작하는 것은 합리적입니다. NOAC으로 시작하는 환자들에서는 heparin bridging을 권고하지 않습니다.
For patients deemed to be at high risk of thromboembolism (eg, prior cerebrovascular event/transientischemic attack or intracardiac thrombus, bioprosthetic valve, or mitral stenosis) and low risk of intracranial hemorrhage, initiation of warfarin with a heparin bridging regimen is reasonable. This approach is in general agreement with the 2012 American College of Chest Physicians guidelines. However, there are few data from randomized trials addressing such patients. For patients who will be started on a NOAC agent, we do not recommend heparin bridging, as the time to full anticoagulation is relatively short.

급성 뇌졸중으로 내원하는 nonvalvular AF 환자는 반복적 색전과 진행하는 허혈 위험이 상대적으로 높습니다. 비록 헤파린의 초기 사용이 일부 시험에서 반복적 색전과 진행하는 허혈을 줄였을지라도 출혈성 뇌졸중으로의 transformation 발생률 증가와 균형을 이루어야 합니다. 이 자료로부터의 결론은 초기 헤라핀 치료가 전체적으로 이득이 없다는 것이며 급성 뇌졸중으로 내원하는 환자에서 heparin bridging을 일반적으로 권고하지 않습니다.
Patients with nonvalvular AF who present with acute stroke have a relatively high risk of recurrent embolism and/or progressive ischemia (approximately 5 percent during the first two weeks). Although early use of heparin reduces the rate of recurrent embolism and/or progressive ischemia in some trials, this is balanced by an increased incidence of transformation to hemorrhagic stroke, especially in patients with large strokes. The conclusion from these data are that there is no overall benefit to early heparin therapy, and we generally do not recommend heparin bridging in patients with acute stroke. Though unproven, it may be reasonable if the stroke is small and/or there is residual left atrial appendage thrombus identified on transesophageal echocardiogram (if performed).  

REF. UpToDate 2018.11.29