안정형 허혈성 심질환에서 항협심증 약물과 아스피린

UpToDate 2018.09.02

항협심증 약물에는 ㉮베타차단제 ㉯CCB ㉰nitrate가 있습니다. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease에서는 협심증 증상을 줄이고 운동 능력을 개선시키기 위해 1차 치료 약물로 베타차단제를 권고합니다. 베타차단제는 심박수와 심근 수축력을 줄임으로서 협심증 증상을 경감시킵니다. 베타차단제는 운동 도중에 심박수 관련 혈압 생성을 감소시키기 때문에 운동 중 허혈 역치 발생이 지연됩니다. 모든 종류의 베타차단제가 exertional angina에 비슷하게 효과적인 것 같습니다. 게다가 베타차단제는 심근경색이 있었던 환자에서 생존률을 증가시키고 재경색을 막는 것으로 입증된 유일한 항협심증 약물입니다. 베타차단제는 vasospastic 또는 variant (Prinzmetal) angina 환자에서는 사용되어서는 안되는데, 효과가 없고 unopposed alpha-receptor activity로 인하여 coronary vasospasm을 유발시키는 경향이 있을 수 있습니다.

CCB는 초기 베타차단제가 성공적이지 않은 경우(증상 지속 또는 추가적 혈압 강하 목적) 베타차단제와 병합하여 사용되거나, 베타차단제가 금기 또는 부작용으로 인하여 사용할 수 없는 경우에 사용됩니다. CCB는 관상동맥과 말초혈관을 확장시키고 심근 수축력을 감소시킴으로서 협심증 증상을 개선시킵니다. Long-acting diltiazem 또는 verapamil 또는 2세대 dihydropyridine(amlodipine, felodipine)이 선호됩니다. Short-acting dihydropyridine(nifedipine)은 SIHD 치료에서 베타차단제와 함께 사용하지 않은 한 피해야 하는데 고혈압 환자에서 급성 심근경색을 증가시키고 심근경색 이후 사망률을 증가시키는 증거가 있기 때문입니다. 

금기가 없다면 SIHD 모든 환자들은 아스피린을 복용해야 하며, 저용량 아스피린에 위장관 출혈이 있는 환자들은 출혈이 조절된 이후에 아스피린과 PPI를 함께 복용해야 합니다. Clopidogrel은 아스피린에 알러지가 있는 환자에서 사용됩니다.

해리슨 20판

대부분 UpToDate 내용과 비슷하고 CCB에 대한 추가적 내용입니다.
Verapamil은 베타차단제와 일상적으로 병합하지 않아야 하는데 그 이유는 심박수와 심근 수축력에 adverse effects를 나타내기 때문입니다. Diltiazem과 베타차단제의 병합은 심근 수축기능이 정상이고 전도장애가 없는 환자에서는 가능합니다. 암로디핀과 베타차단제는 관상동맥 혈액 공급과 심근 산소 요구량에 상호보완적 작용을 합니다. 암로디핀이 혈압을 줄이고 관상동맥을 확장시키는 반면, 베타차단제는 심박수를 느리게 하고 심근수축력을 감소시킵니다. 암로디핀과 다른 2세대 dihydropyridine 칼슘통로차단제(nicardipine, isradipine, long-acting nifedipine, felodipine)는 강력한 혈관확장제이고 협심증과 고혈압이 동시에 있는 경우 유용할 수 있습니다. Short-acting dihydropyridines은 심근경색을 유발할 위험이 있으므로 피해야 하는데, 베타차단제를 동시에 사용하지 않은 경우 특히 그렇습니다.

초기 치료제로 베타차단제와 CCB 사이의 선택
베타차단제는 급성 심근경색 이후 생명 연장을 개선시켰고 CCB는 그렇지 못했기 때문에, 베타차단제가 협심증과 좌심실 기능이 손상된 환자에서 또한 선호됩니다. 그러나 CCB는 다음과 같은 환자에서 사용될 수 있습니다.
(1) inadequate responsiveness to the combination of beta blockers and nitrates; many of these patients do well with a combination of a beta blocker and a dihydropyridine calcium channel blocker
(2) adverse reactions to beta blockers such as depression, sexual disturbances, and fatigue;
(3) angina and a history of asthma or chronic obstructive pulmonary disease;
(4) sick-sinus syndrome or significant atrioventricular conduction disturbances
(5) Prinzmetal’s angina
(6) symptomatic peripheral arterial disease.

Nitrate Therapy in Patients with Ischemic Heart Disease

a A 10- to 12-h nitrate-free interval is recommended.  Source: Modified from DA Morrow, WE Boden: Stable ischemic heart disease. In RO Bonow et al (eds): Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. Philadelphia, Saunders, 2012, p. 

Properties of Beta Blockers in Clinical Use for Ischemic Heart Disease

a  Esmolol is an ultra-short-acting beta blocker that is administered as a continuous intravenous infusion. Its rapid offset of action makes esmolol an attractive agent to use in patients with relative contraindications to beta blockade. bLabetolol is a combined alpha and beta blocker.  Note: This list of beta blockers that may be used to treat patients with angina pectoris is arranged alphabetically. The agents for which there is the greatest clinical experience include atenolol, metoprolol, and propranolol. It is preferable to use a sustained-release formulation that may be taken once daily to improve the patient’s compliance with the regimen.  Source: Data from RJ Gibbons et al: J Am Coll Cardiol 41:159, 2003.

Calcium Channel Blockers in Clinical Use for Ischemic Heart Disease

a May be associated with increased risk of mortality if administered during acute myocardial infarction.  Note: This list of calcium channel blockers that may be used to treat patients with angina pectoris is divided into two broad classes, dihydropyridines and nondihydropyridines, and arranged alphabetically within each class. Among the dihydropyridines, the greatest clinical experience has been obtained with amlodipine and nifedipine. After the initial period of dose titration with a short-acting formulation, it is preferable to switch to a sustained-release formulation that may be taken once daily to improve patient compliance with the regimen.  Source: Data from RJ Gibbons et al: J Am Coll Cardiol 41:159, 2003.

Antianginal Agents

Abbreviations: COPD, chronic obstructive pulmonary disease; CYP3A4, cytochrome P-450 3A4.  Source: Data from SE Husted: Lancet 386:691, 2015 and EM Ohman: N Engl J Med 374:1167, 2016.