심부전증 치료에서 목표 기반 약물치료(GDMT)를 최적화하는 방법 : SGLT-2 억제제

1. SGLT-2 억제제의 기전과 당뇨병 치료 효과

SGLT-2 억제제(Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitor)는 신장의 근위 세뇨관에서 포도당 재흡수를 억제하여, 포도당이 소변으로 배출되는 양을 증가시키고 혈당을 낮추는 작용을 합니다. 이로 인해 당화혈색소(HbA1c) 감소 효과가 나타나며, 당뇨병 치료제로 개발되었습니다.

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2. SGLT-2 억제제의 심혈관 보호 효과

SGLT-2 억제제는 원래 혈당 강하 목적으로 사용되었으나, 추가적인 연구를 통해 심혈관 보호 효과가 확인되었습니다.
DAPA-HF 연구에서는 좌심실 박출률 감소 심부전(HFrEF) 환자 중 NYHA(뉴욕심장협회) 기능분류 II-IV에 해당하는 대상자에게 다파글리플로진(dapagliflozin)을 투여했을 때, 사망률 및 심부전 관련 입원율이 감소하는 것으로 나타났습니다. EMPEROR-Reduced 연구에서도 엠파글리플로진(empagliflozin)을 복용한 환자에서 주요 평가 항목(심혈관 사망 또는 첫 번째 심부전 입원)의 발생이 줄어드는 결과가 확인되었습니다.
이 두 연구에서는 당뇨병 유무와 관계없이 동일한 치료 효과가 나타났으며, 이는 단순한 혈당 조절을 넘어 심혈관계 질환의 예방 및 치료에도 중요한 역할을 한다는 점을 시사합니다.

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3. SGLT-2 억제제의 권장 용량과 사용 제한

SGLT-2 억제제의 심혈관 보호 효과는 혈당 강하 작용과 별개로 작용하는 것으로 보이며, 여러 가설로는 심근 산소 요구량 감소, 심장-신장(cardiorenal) 상호작용, 혈관 내 변화 등이 제시되고 있습니다.
2022년 미국심장협회(AHA), 미국심장학회(ACC), 미국심부전학회(HFSA)에서는 SGLT-2 억제제를 좌심실 박출률 감소 심부전(HFrEF)이 있는 증상성 만성 심부전 환자에게 Class I, Level A 권장사항으로 제시하였습니다.

DAPA-HF 및 EMPEROR-Reduced 연구에 따르면, NYHA 기능분류 II-IV 심부전 환자에게 다파글리플로진과 엠파글리플로진의 권장 용량은 10mg 1일 1회입니다. 다만, 신기능 저하 환자에서는 주의가 필요하며,

• DAPA-HF 연구: eGFR(추정 사구체여과율) 25 mL/min/1.73m² 미만인 환자는 포함되지 않음
• EMPEROR-Reduced 연구: eGFR 20 mL/min/1.73m² 미만인 환자는 포함되지 않음

따라서, 신장 기능이 심하게 저하된 환자의 경우 사용에 주의해야 합니다.

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4. SGLT-2 억제제 사용 시 주의사항

SGLT-2 억제제는 일부 환자에서 부작용이 발생할 수 있어, 처방 시 반드시 환자 교육이 필요합니다.

• 비뇨생식기 감염 위험 증가: 소변으로 배출되는 포도당이 증가하면서 요로 감염 및 생식기 감염(칸디다 감염 등)의 위험이 높아질 수 있습니다.
• 푸르니에 괴저(Fournier’s gangrene) 병력 있는 환자에게 금기: 심각한 감염성 합병증을 유발할 수 있어 사용을 피해야 합니다.
• 유당 정상성 당뇨병성 케톤산증(euglycemic DKA) 발생 가능성: 특히 제1형 당뇨병 환자에서는 케톤산증 발생 위험이 있어 사용하지 않는 것이 원칙입니다.
• 저혈당 위험 증가 가능성: SGLT-2 억제제 단독 사용 시 저혈당 위험은 낮지만, 인슐린 및 설폰요소제(sulfonylureas)와 병용할 경우 저혈당 위험이 증가할 수 있어 주의가 필요합니다. 따라서, 환자의 주치의나 당뇨병 관리팀과 협력하여 치료 전략을 조정하는 것이 중요합니다.

SGLT-2 억제제는 당뇨병 치료제로 출발했지만, 최근 연구에서 심혈관 보호 및 심부전 치료 효과가 입증되면서 사용 범위가 더욱 확대되고 있습니다. 심부전 환자에서 입원율과 사망률을 낮추는 중요한 치료제로 자리 잡았으며, 심혈관계 질환 예방을 위한 추가적인 연구도 활발히 진행되고 있습니다.