심부전(HFrEF)의 이해와 치료 전략

 

심부전(Heart failure)은 심장의 구조적 또는 기능적 이상으로 인해 혈액을 충분히 공급하지 못하는 임상적 증후군입니다. 특히 좌심실 박출률이 40% 이하로 감소한 경우를 좌심실 박출률 감소 심부전(HFrEF, Heart Failure with Reduced Ejection Fraction)이라고 합니다.

 

초기에는 디곡신과 이뇨제를 활용한 치료가 주로 이루어졌으나, 이후 심부전의 병태생리에 대한 연구가 발전하면서 보다 효과적인 약물 요법이 개발되었습니다. 현재 HFrEF 치료의 핵심은 가이드라인 기반 약물 치료(GDMT, Guideline-Directed Medical Therapy)로, 네 가지 주요 약물군이 포함됩니다.

HFrEF 치료의 핵심 약물군

1. 베타 차단제(Beta Blockers, BB)
2. 미네랄코르티코이드 수용체 길항제(MRA, Mineralocorticoid Receptor Antagonists)
3. 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEi) 또는 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)
4. 안지오텐신 수용체 네프릴리신 억제제(ARNI) 또는 나트륨-포도당 공동수송체-2 억제제(SGLT-2 inhibitors)

이들 약물은 HFrEF 환자의 증상을 개선하고 이환율 및 사망률을 낮추는 역할을 합니다. 일부에서는 이를 "네 가지 기둥(four pillars)"이라고도 부르며, 환자의 상태에 따라 맞춤형 치료가 이루어져야 합니다.

베타 차단제: 심부전 치료의 중심축

심부전은 교감신경계와 레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS)의 과활성화를 초래하여 심장 기능을 악화시킵니다. 베타 차단제는 이러한 과활성화를 억제하여 심장의 부담을 줄이고, 장기적으로 심장 재형성을 방지하는 역할을 합니다.

주요 임상 연구

• CIBIS 및 CIBIS II 연구 (bisoprolol)
• MERIT-HF 연구 (metoprolol)
• COPERNICUS 연구 (carvedilol)

이들 연구에서 베타 차단제가 HFrEF 환자의 사망률을 23~34% 감소시킨다는 점이 입증되었습니다. 이에 따라 2022년 AHA/ACC/HFSA 가이드라인에서는 metoprolol succinate, carvedilol, bisoprolol의 사용을 1A 등급으로 강력하게 권고하고 있습니다.

베타 차단제의 목표 용량

• Carvedilol: 25~50mg 1일 2회
• Bisoprolol: 10mg 1일 1회
• Metoprolol succinate: 200mg 1일 1회

환자의 상태가 허락하는 범위 내에서 최대 목표 용량까지 증량하는 것이 중요하며, 외래에서는 약 2주 간격으로 점진적으로 증량할 수 있습니다.

 

베타 차단제 사용 시 고려 사항

• 급성 탈보상 심부전(acute decompensated heart failure): 쇼크, 심한 폐부종이 없다면 베타 차단제를 유지하는 것이 바람직함.
• 서맥 및 저혈압: 일부 환자에서는 용량 증량이 제한될 수 있음.
• 특정 질환을 동반한 환자
  • COPD/천식: 선택적 β1 차단제(bisoprolol, metoprolol) 권장
  • 고혈압: 비선택적 carvedilol이 효과적
  • 당뇨병: 저혈당 증상을 가릴 수 있으나, carvedilol과 bisoprolol은 비교적 안전한 선택지

신장 및 간 기능 저하 환자에서의 용량 조정

• 신부전: 개별 약물에 따라 용량 조정이 필요할 수 있음.
• 간부전: 중증 간질환 환자에서 carvedilol 사용은 주의해야 하지만, bisoprolol과 metoprolol은 점진적으로 증량하는 방식으로 조절 가능.

 

참고문헌 Current Cardiology Reports (2024) 26:995–1003