무기질코르티코이드 수용체 차단제: HFrEF 치료에서의 역할

알도스테론은 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS)의 핵심 요소로, 나트륨 저류, 교감신경 활성화, 그리고 심근 섬유화를 촉진하는 역할을 합니다. 무기질코르티코이드 수용체 길항제(MRA)는 이러한 작용을 차단함으로써 좌심실 수축기능 저하 심부전(HFrEF) 환자에서 심장의 구조적 개선(reverse remodeling)을 유도하는 중요한 치료제입니다.

 

MRA의 임상적 근거

RALES 연구에서는 ACE 억제제(ACEi) 치료를 받는 HFrEF 환자에게 스피로노락톤을 추가했을 때 사망률과 이환율이 감소하는 것이 확인되었습니다. 이후 EPHESUS 연구에서는 급성 심근경색 후 HFrEF 환자에서 선택적 알도스테론 차단제인 에플레레논이 사망률을 낮추는 효과를 입증했습니다. 또한 EMPHASIS-HF 연구를 통해 NYHA(뉴욕심장협회) 기능분류 II단계 증상을 가진 HFrEF 환자에서도 MRA가 사망률과 이환율을 감소시키는 것으로 나타났으며, 이를 통해 MRA가 HFrEF 치료의 필수적인 요소로 자리 잡게 되었습니다.

 

최신 가이드라인 권고사항

2022년 AHA/ACC/HFSA 가이드라인에서는 NYHA 기능분류 II-IV단계의 HFrEF 환자에게 스피로노락톤 또는 에플레레논을 사용하여 사망률과 이환율을 감소시키는 것이 클래스 I, 근거수준 A로 강력히 권고되고 있습니다.

 

MRA 사용 시 고려해야 할 점

MRA의 대표적인 부작용으로는 신장 기능 저하 및 고칼륨혈증이 있으며, 특히 ACEi, ARB 또는 ARNI와 병용할 경우 이러한 위험이 증가할 수 있습니다. 따라서 치료 시작 전에 환자의 사구체여과율(eGFR)이 30 ml/min/1.73m² 이상이고 혈청 칼륨 농도가 5 mEq/L 미만인지 확인하는 것이 중요합니다.

 

또한, 신장 기능과 전해질 상태를 면밀히 모니터링해야 하며, 가이드라인에서는 MRA 시작 또는 용량 조정 후 1주, 1개월, 그리고 이후 6개월마다 혈액검사와 신장 기능 검사를 시행할 것을 권장하고 있습니다. 만약 혈청 칼륨이 5.5 mEq/L 이상으로 유지될 경우, MRA 사용을 중단해야 합니다. 또한, 탈수를 유발할 정도의 심한 설사가 발생하거나 루프이뇨제 치료가 중단되는 상황에서는 일시적으로 MRA를 보류하는 것이 고칼륨혈증 예방에 도움이 됩니다.

 

에플레레논과 스피로노락톤의 비교

에플레레논은 보다 선택적인 무기질코르티코이드 수용체 차단제로, 여성형유방이나 질 출혈과 같은 부작용 발생 위험이 있는 환자에서 스피로노락톤보다 더 잘 견딜 수 있는 가능성이 있습니다. 반면, 두 약제 모두 간 기능 장애가 있는 환자에서 용량 조절이 필요하지 않습니다.

 

적절한 용량 조절

• GFR > 60 ml/min/1.73m²: 초기 용량 25mg/일 (스피로노락톤 또는 에플레레논)
• 목표 용량: 스피로노락톤 25-50mg/일, 에플레레논 50mg/일
• GFR 30-60 ml/min/1.73m²: 초기 용량 및 목표 용량을 절반으로 조정 (초기 12.5mg/일, 최대 25mg/일)
• GFR < 30 ml/min/1.73m²: MRA 사용 금기

이처럼 MRA는 HFrEF 환자에서 심혈관 예후를 향상시키는 중요한 치료제로, 적절한 환자 선정과 모니터링을 통해 최적의 효과를 기대할 수 있습니다.

 

참고문헌

• Current Cardiology Reports (2024) 26:995–1003