지역사회획득폐렴

폐렴은 폐실질 (lung parenchyma)에 감염이 일어난 상태를 의미하며, 주로 임상적으로 진단되는 질환입니다.

대개 발열, 기침, 호흡곤란 등의 양상으로 발현되고 화농성(노란) 가래, 혈성 가래가 동반되는 경우가 많습니다. 혈액 검사상 염증 및 감염을 시사하는 WBC 수치 상승, CRP, procalcitonin 등의 증가와 함께 영상 검사 소견에 따라 임상적인 진단이 가능합니다.

 

• 가장 흔히 이용되는 영상 검사는 AP, Lateral 흉부 X선이며, 이를 통해 국소, non-segmental, 폐엽성 (lobar), 기관지성, 간질성 폐렴의 의심, 그리고 부폐렴성 흉수 등의 합병증에 대한 평가가 이루어집니다. 폐렴의 증상을 보이지만 흉부 X선에서 이상이 없는 일부 환자군 (e.g. *면역저하자) 에서는 흉부 CT 검사가 필요할 수도 있습니다. *면역 저하자는 감염에 대한 염증 반응이 잘 일어나지 않아, 폐렴에 따른 병변이 생기지 않는 경우가 많기 때문입니다.
• 일부 환자에서는 초기에 드러나지 않았던 병변이 24-72시간 후의 추적 검사에서 관찰될 수도 있기 때문에, 임상적으로 폐렴이 의심될 경우 추적 검사를 고려할 수 있습니다.
• 지역사회성 폐렴 (CAP) 의 진단 후 가장 흔히 이루어지는 혈액 검사는 백혈구 검사, 그리고 염증 수치인 CRP (C-reactive protein), procalcitonin 에 대한 검사입니다. 이들은 모두 전신 염증 반응을 반영하는 수치로, 그외 검사인 간효소 수치, 신장 기능 검사 등은 폐렴에 합병된 장기 손상을 평가하는 데 보조적으로 이용됩니다. 일각에선 0.25 microg/L 이상의 procalcitonin 수치는 세균성 폐렴을, 0.1 microg/L 이하의 수치는 바이러스성 폐렴을 시사하는 것으로 보기도 하지만, 이에 대해서는 논란이 많습니다.

 

외래-기반 치료를 받는 환자의 경우에는 경험적인 항생제 처방만으로 치료가 가능하지만, 내원치료를 받는 환자에 대해서는 적어도 한 가지의 미생물학적 검사를 진행하게 됩니다.

 

• 특히 중증 CAP 환자(e.g. 심한 패혈증이나 패혈성 쇼크가 동반된 경우) 또는 면역 저하자에 대해서는 가능한 모든 미생물학적 검사를 시행할 것이 권고됩니다.
• ATS 와 IDSA 의 최신 가이드라인은 환자군 전체에 대해 객담 그람 염색과 배양을 시행하는 것에 대해 중립의 입장을 취하고 있으며, 그 결정은 지역 항생제 사용 방침 및 역학에 따라 결정할 것을 권고합니다. 단, MRSA (메티실린 내성 S. aureus) 또는 녹농균 (P. aeruginosa) 감염의 위험 인자를 갖추고 있거나, 이 균들을 겨냥한 항생제 치료의 대상인 환자들의 경우 객담 그람 염색 및 배양 검사가 필요합니다. *객담 배양 및 그람 염색 검사는 객담이 정상 피부, 구강 상재균 등에 오염되는 경우가 많기에 검사의 민감도와 특이도는 낮은 편입니다. 또한, Mycoplasma, Legionella 등 비정형 균주의 경우에는 배양이 잘 되지 않는다는 단점도 존재합니다.

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2019년 ATS/IDSA 가이드라인에 따르면 다음 2가지가 MRSA 와 녹농균 감염을 예측하는 가장 중요한 위험인자입니다.

1. MRSA 또는 녹농균 감염의 과거력
2. 지난 90일 내 입원하여 항생제 투여를 받은 과거력

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• 중증 폐렴 혹은 패혈증 환자의 경우 혈액 배양 검사와 함께 S. pneumoniae, Legionella pneumophila 에 대한 소변 항원 검사 그리고 배양이 어려운 바이러스 및 Mycoplasma, Legionella 등에 대한 PCR 검사도 진행할 수 있습니다.
• 혈액 배양의 경우에는 항생제 투여 이전에 시행되어야 하며, 특히 MRSA 와 녹농균 감염 위험이 있는 환자에 대해 고려됩니다. (Mycoplasma 폐렴에 대한 혈청학적 검사도 가능하지만, 주로 감염 후 7일이 경과해야 양성 결과를 얻을 수 있으며, 검사의 특이도가 낮은 편입니다)

 

지역사회획득 폐렴 (CAP)의 경우 중환자실 입원을 요하는 중증 폐렴(severe pneumonia)을 선별하는 것이 중요합니다.

ATA/IDSA 에 따르면, 중증 폐렴을 정의하는 가장 주요한 임상적 특징은;1. 승압제를 요하는 저혈압; 2. 기계적 호흡을 요하는 호흡 부전; 의 2가지이며, 그 외에도 여러가지 보조 항목 (minor criteria) 에 따라 중환자실 입원의 필요성을 결정할 수 있습니다.

• 패혈증, 호흡부전, 그리고 급성 호흡곤란 증후군 (ARDS) 는 CAP 의 가장 심한 합병증입니다.
• 패혈성 쇼크, 또는 기계적 호흡을 요하는 호흡부전으로 ICU 에 입원한 환자들의 사망률은 50%에 달합니다.

 

위 소견 외에도 임상 현장에서는 폐렴 환자의 중증도를 나누는 점수 체계가 이용되고 있으며, 가장 흔히 이용되는 것이 Pneumonia severity index (PSI) 와 CURB-65 입니다.

• PSI 는 초기 환자의 치료 방향 (e.g. 외래 치료를 받을지, 입원을 할지) 을 결정하는 데 사용되며, 외래 치료를 통해 치료받을 수 있는 저위험군 (low-risk) 환자들을 선별하는 데 유용합니다.
• 다른 평가 체계인 CURB-65 는 PSI 보다 단순하지만, 환자의 치료 방향 및 장소를 결정하는 것에 있어 활용도가 떨어집니다. 이에, ATA/ IDSA 가이드라인에서는 CURB-65 보다는 PSI 를 이용하여 환자의 치료 방향을 결정할 것을 권고하고 있습니다.
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○ CURB-65 라는 점수체계에 포함되는 항목은 다음과 같습니다.

■ C: Confusion (의식 혼탁)

■ U: Urea (요산)

■ R: Respiration Rate (호흡 수)

■ B: Blood Pressure (혈압)

■ 나이: 65 이상

● 각 항목에 해당될 경우 1점이 부여되며, 총점이 0~1점 인 경우 외래 치료, 2점 일 경우 입원 치료, 3~5점일 경우 중증 폐렴으로 판단하여 중환자실 (ICU) 입원 치료를 고려합니다. 외국 가이드라인에 따라 1점인 경우에도 입원치료를 고려할 수 있으나, 65세 이상의 환자 중 다른 해당 항목 및 위험 요인이 없는 경우에는 외래 치료를 선택하는 것이 일반적입니다.

 

REF) Lancet 2021 : Community acquired pneumonia (Aliberti et al)