당뇨성 말초 신경병증 (diabetic peripheral neuropathy)

당뇨성 말초 신경병증 (diabetic peripheral neuropathy)는 다양한 양상으로 나타날 수 있습니다.

• 가장 흔한 형태는 원위 신경 섬유에서 발생하는 대칭적 다발성 신경병증으로 (distal symmetric polyneuropathy), 이는 제 1, 2형 당뇨 환자의 ⅓, 그리고 당뇨 전단계인 내당능 장애(impaired glucose tolerance) 환자의 ¼ 에서 나타나는 것으로 알려집니다.
• 생검(biopsy) 연구에 따르면 당뇨 초기부터 상피 내 신경 세포의 점진적 파괴가 관찰되며, 이 현상은 당뇨 전-단계에서 시작될 수 있습니다.

 

• 환자들의 증상은 침범된 신경 섬유의 길이에 따라 달라집니다 (length-dependent)
• 주로 몸의 가장 말단인 발부터 증상이 나타나며, 점점 몸의 근위부 (proximal) 까지 증상이 확산됩니다.
• 대부분의 경우 감각 관련 이상이 나타나며, 이는 ‘양성(positive)’, ‘음성(negative)’ 두 가지로 분류됩니다;

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양성 증상의 종류는 다음과 같습니다. 타는 듯한 / 찌릿찌릿한 / 찌르는 듯한 통증, 그리고 그 외 감각 이상

1. 통증을 동반한 말초 신경병증은 10~26%의 당뇨 환자에게서 보고되며, 이는 삶의 질, 수면의 질, 정동에 악영향을 미칩니다.
2. 신경병증으로 인한 신경통 (neuropathic pain)은 작은 직경의 신경 다발이 침범되어 생기는 현상으로, 주로 피부의 얕은 부위에서 (superficial) 타는 듯한 (burning) 통증을 유발합니다. 이 증상은 주로 밤에 악화되며, allodynia (이질 통증: 접촉 등의 사소한 자극에도 비정상적인 통증을 느끼는 것입니다)의 발생과 연관된 것으로도 보고됩니다.
3. 큰 직경의 (large-fiber) 신경 손상으로 인한 통증도 비교적 드물게 관찰되며, 이는 혈당 조절이 잘 되지 않는 환자에게서 주로 발생합니다. 이로 인한 신경통의 경우, 뼈나 깊은 관절에서 유래하는 양상을 띱니다.

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음성 증상의 종류는 다음과 같습니다. 감각 저하, 근력 약화, 감각의 둔화 및 먹먹함 (numbness).

 

1. 음성 증상인 감각 저하는 무통성 족부 궤양 (painless foot ulcers) 의 위험 요인이며, 특히 말초 혈관 질환이 합병된 당뇨 환자들에서 그 위험이 높아집니다.
2. 원위 다발성 신경병증이 있는 환자의 경우, 일생 동안 족부 병변이 생길 위험은 15~25%에 달합니다.
3. 근력/운동 신경의 침범은 상대적으로 드물며, 나타날 경우 대부분 질환의 후기에 보고됩니다.

 

당뇨성 신경병증은 신경 손상의 진행과 비가역적인 신경 파괴를 막기 위해 조기 진단이 필수적입니다.

• 주로 병력 청취와 신체 검진을 통한 임상 진단 (clinical diagnosis)이 이루어지며, 특히 족부(발) 부위에 대한 검진, 합병된 신경/혈관성 장애에 대한 검진이 실시됩니다.
• 당뇨병 신경병증은 침범한 신경에 따라 다양한 감각 이상을 유발할 수 있습니다.

- 큰 직경의, A-type alpha/beta 신경 섬유가 침범될 경우 진동 감각, 촉각, 위치 감각 이상이 나타납니다

- A-type delta 신경 섬유 (작은 직경의, thinly-myelinated fiber) 또는 수초가 없는 C-type 신경 섬유가 손상되었을 경우 온도 감각, 통각의 이상이 관찰됩니다.

 

• 128-Hz tuning fork 를 이용한 검사로는 진동 감각을 평가할 수 있으며, 진동 감각의 저하는 신경병증의 초기 증상에 해당됩니다.
• 1g SemmesWeinstein 모노필라멘트 검사는 감각의 예민성을 평가하는 데 쓰입니다.
• 10g 모노필라멘트 검사는 이상 감각의 유무를 감별하는 데 쓰이며, 이 검사 상에서의 이상은 궤양 발생의 위험 증가와 연관되어 있습니다.
• 그 외에 피부 궤양의 존재, 심부건 반사(DTR)에 대한 평가, 근력/운동에 대한 평가도 이루어집니다.
• 신경병증의 확진에는 정량적 감각 검사 및 신경 전도 검사가 이용되지만, 이는 임상 현장에서는 자주 사용되지 않습니다.
• 그 외에 신경 이상을 유발할 수 있는 갑상선 질환, 면역 질환, 영양 결핍 (비타민 B12 결핍) 등을 감별하기 위해 혈액/화학 검사가 필요합니다.

 

당뇨성 신경병증의 관리 및 치료는 혈당 관리, 생활 습관 개선, 그리고 통증에 대한 약물적 치료로 나뉠 수 있습니다.

• ACCORD trial, BARI-2D trial 등 무작위 대조 연구에서는 혈당 조절과 신경병증의 증상 개선/위험 감소간 유의한 연관성을 증명하지 못했습니다. 하지만, 혈당 조절을 포함한 생활 습관의 개선은 신경 손상의 진행을 막기 위해 필수적인 것으로 알려져 있습니다.
• 운동 재활, 자세 교정 등의 치료는 족부 궤양 및 신체 부상을 막는 데 효과적인 것으로 보고됩니다.

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당뇨성 말초 신경병증의 통증을 조절하는 데 다양한 약물들이 쓰입니다.

• 국소 캡사이신 크림/패치는 통증 경감에 이용 될 수 있습니다. 초기 연구에서는 이 제재의 (0.075% 캡사이신 크림) 효과를 검증하지 못했으며, 오히려 타는 듯한 이상 감각을 유발하는 것으로 보고하였습니다. 하지만, 8.0% 캡사이신 패치를 이용한 후속 연구에서는 부작용 없이 환자들의 통증을 경감할 수 있다는 결과가 나왔습니다.
• 항경련제인 Pregabalin, Gabapentin 은 당뇨에 의한 신경통 조절에 주로 선택되는 약물들입니다. 이들은 통증 감소와 함께 수면의 질을 개선하지만 체중 증가를 유발할 수 있기 때문에, 체중 감소의 효과가 있는 Topiramate 가 대체 약물로 고려될 수도 있습니다.
• TCA, SNRI 등의 항우울제도 신경통 조절을 위해 사용될 수 있습니다. 하지만, TCA 의 경우 항콜린성 부작용 (e.g. 입마름, 배뇨 장애)을 유발할 수 있으며, QT 간격 연장에 의한 부정맥의 원인이 되기도 합니다.
• Opioids (아편계 진통제)는 말초 신경병증에 의한 통증을 효과적으로 경감할 수 있으나, 남용의 위험 및 부작용 가능성이 높아서 제한적으로 이용됩니다.

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REF) 2016 NEJM : Diabetic Sensory and Motor Neuropathy, Harrison 21 ed