당뇨병성 심혈관 자율신경병증, Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy (CAN)

당뇨병성 심혈관 자율신경병증, Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy (CAN)

 

• 당뇨성 자율 신경병증(DAN: Diabetic autonomic neuropathy)는 당뇨 환자에게서 자주 보고되는 신경병증으로, 당뇨의 유병 기간과 비례하여 그 유병률이 증가합니다.
• 당뇨 진단 시점에서는 7%의 환자에게서 발견되지만, 당뇨 이환 기간이 15년이 되면 그 수치가 50%에 달합니다. 심혈관계 자율신경병증(CAN: Cardiovascular autonomic neuropathy)은 DAN의 종류 중 하나로, 대표적인 증상은 휴식 시에도 나타나는 빈맥입니다.
• 이는 자율신경계의 손상으로 인해 심장의 교감 신경계 활성이 억제되지 않기 때문에 발생하며, 심호흡이나 발살바 수기 (Valsalva maneuver) 등 정상적으로 심박동수를 낮아지는 상황에서도 빈맥이 지속되는 것이 특징입니다.

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그 외 증상들은 다음과 같습니다.

• 교감 신경계 조절의 장애로 운동 시 심박출량(CO: Cardiac output) 증가가 정상적으로 이루어지지 않기 때문에, exercise intolerance (운동 불내성)이 관찰되기도 합니다.
• 자세에 따른 자율 신경계의 혈압 조절 기능이 저하되어, 기립시 빈맥 또는 기립성 저혈압이 발생하기도 합니다.
• 기전은 명확하게 밝혀지지 않았으나, 당뇨성 자율 신경병증 환자에게선 식후 저혈압이 심해지는 것으로 알려져 있습니다.
• 자율신경의 손상이 점차 축적되면 심장 박동을 관장하는 신경도 손상되어 점차 휴식 시 심박동수도 감소합니다. 이는 무통성 심근 경색, 부정맥의 위험을 높이며, 심한 경우 심인성 급사 (SCD: Sudden cardiac death) 의 원인이 되기도 합니다.

 

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• ADA(미국 당뇨병 협회)에 따르면, 제 2형 당뇨에서는 진단 시점에서, 제 1형 당뇨의 경우 진단 시점에서 5년 후에 선별 검사를 시행할 것이 권고됩니다.
• 이때, CAN 은 심혈관계 반사 검사 (cardiovascular reflex testing)을 통해 진단될 수 있으며, 그 종류에는 휴식 시 심박동 수 측정, 심박동수 변화율의 측정 (measurement of HRV: Heart rate variability - 이는 주로 흡기/호기 시 심박동수의 비율로 측정될 수 있습니다).
• 발살바 수기 후 심박동 측정, 그리고 기립성 저혈압에 대한 기립 경사 검사 (Tilt table test) 등이 있습니다.
• CAN 의 진단은 주로 두 가지 이상의 검사에서 이상이 나타날 경우 이루어지기 때문에, 단일 종류의 검사는 불충분합니다.
• 위의 검사들은 환자의 증상 유무에 관계없이 자율 신경계의 이상을 감별할 수 있는 것으로 알려져 있습니다.

 

CAN 의 일차 치료는 혈당 조절 및 비만, 고지혈증 등 위험 인자들의 제거입니다.

• 혈당 조절은 DAN 의 진행을 막기 위해 필수적입니다. 하지만, 과도하게 빠른 혈당 조절은 반대로 혈관 및 신경의 손상을 유발할 수 있으며, 이를 TIND (Treatment induced neuropathy of diabetes, 치료 유발 당뇨 신경병증)이라 부릅니다.
• TIND 는 2형에 비해 1형 당뇨병 환자들에게서 더 흔한데, 이는 1형 당뇨 치료제인 인슐린 투여가 급속한 혈당 강하를 유도할 수 있기 때문입니다.
• 기립성 저혈압이 있는 환자들에 대해서는 충분한 수분 섭취와 함께 저혈압 유발 약물들의 중단 또는 교체가 처방될 수 있습니다.
• 증상이 심하거나 습관 개선에도 호전이 없을 경우 Midodrine, Fludrocortisone, Droxidopa 등의 약제가 처방될 수 있습니다 (하지만, NET inhibitors 들은 말초 자율 신경이 정상적으로 작동해야 작용할 수 있기에, CAN 환자에게서는 선택되지 않습니다).

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CAN 에 합병된 기립성 저혈압에 대해서는 말초 혈압을 높이는 치료 (e.g. 압박 스타킹) 가 활용되지 않으며, 그 이유는 다음과 같습니다.

1. 환자들의 전반적인 자율 신경계의 손상으로, 하지에서 압박된 혈액이 splanchnic venous system 에 몰려 부작용을 야기할 수 있습니다.
2. 당뇨성 말초 신경 질환 (Diabetic peripheral neuropathy)가 합병된 경우, 하지의 압박은 궤양 및 압박 괴사를 유발할 수 있습니다.

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REF) UpToDate 2023 : Diabetic autonomic neuropathy