비ST분절 상승-급성관상동맥증후군에서 혈관재개통, Revascularization in NSTE-ACS

비ST분절 상승-급성관상동맥증후군에서 혈관재개통, Revascularization in NSTE-ACS

NSTE-ACS 환자들 중 심근경색을 시사하는 소견이 관찰되거나, 약물적 치료에도 불구하고 허혈/경색의 증상이 지속될 경우 심장 혈관 조영술과 재관류 치료가 필요할 수 있습니다 (만일 PCI 치료가 불가한 의료 기관에 있을 경우, PCI 가 가능한 기관으로의 전원이 필요합니다.)

​

---

지속적인 심근 경색/허혈을 시사하는 소견들은 다음과 같습니다;

• 불안정한 혈역학적 징후, 또는 부정맥
• 새로 발생한 심부전
• 새로 발생한 중증도의 좌심실박출률 저하
• 급성 승모판막 역류, 급성 심실벽 파열 등의 심장의 손상
• 적절한 약물 치료에도 불구하고 지속되는 휴식 시의 흉통, 또는 EKG 상 지속적인 ST 분절의 저하

 

만일 환자가 위의 소견들을 보이지 않을 경우, 재관류 시술의 시행 여부는 환자의 병력 및 급성 심근 경색의 위험도에 따라 결정됩니다.

• 만약 환자의 병력이 심근경색을 시사하며 검사 상 troponin 의 상승, ST 분절의 하강이 관찰될 경우, 바로 침습적인 재관류시술 (invasive angiography) 를 시행할 것이 권고됩니다 (invasive preferred over selective or conservative angiography)
• 하지만 재관류 시술에 대한 부작용 위험이 높은 경우 (출혈성 경향, 혈관 확보의 어려움) 스트레스 부하 또는 anatomic (구조적) 심장 검사를 먼저 시행할 수 있습니다.
• PCI는 증상 발생 시점에서 48시간 이내에 시행되는 것이 일반적입니다. 하지만, 당뇨, 심혈관 질환(CAD) 등 심근 경색의 여러 위험 인자를 가지고 있거나, 6개월 내 사망률을 예측하는 GRACE score 가 140 점을 넘는 경우, 더 빠른 24시간 이내의 PCI 시행이 권고됩니다.

 

임상적으로 심근 경색이 의심되지만 검사 상 EKG 와 troponin 수치가 정상일 경우, 추적 EKG와 심근 효소 검사를 시행하며, 경과 관찰 중 경색/허혈의 소견이 발생할 경우 그에 따른 치료가 진행됩니다. 하지만 그렇지 않은 경우 (즉 임상적으로는 심근 경색의 위험이 높지만 troponin 수치가 높지 않은 NSTE-ACS 환자의 경우), Heart pathway risk score 에 따라 향후 처치가 결정됩니다. 그 알고리즘의 도표는 아래와 같습니다.

 

​

• Heart score 가 1점인 경우, 또는 0점이면서 흉통에 대한 다른 의심 원인이 없는 경우에는 3시간 후에 troponin 수치를 재측정합니다. 재측정 시에도 troponin 수치가 정상인 경우에는 Heart score 를 다시 계산하며, 증상이 호전되었을 땐 퇴원 후 1주 이내에 추적 검사를 시행합니다.

 

• 최근 NSTE-ACS, STEMI 가 있었거나, PCI 또는 CABG 시술을 받은 환자들의 경우, 심장내과/외과의 협진을 통한 개별화 치료가 필요합니다. 이러한 케이스에서는 침습적 심장혈관 조영술의 시행 기준을 낮추는 것이 일반적입니다 (=low threshold for invasive CAG)

 

• 주로 심근 경색이 의심되는 환자들에 대해선 병력 청취와 함께 10분 이내의 심전도(EKG 검사), troponin 수치 및 혈액 화학 검사, 흉부 X선 검사, 그리고 추적 EKG 검사가 시행됩니다. → 이때 심근 경색을 시사하는 임상 소견들은 다음과 같습니다. 재발성 또는 지속성 흉통, 허혈을 시사하는 ECG 소견들 (e.g. ST depression or new LBBB), 혈역학적 불안정, 새로 발생한 심부전 : 이러한 소견과 함께 검사 상 troponin 수치가 상승해 있거나 높아지는 추세를 보일 경우, ACS 의심하에 치료를 진행합니다.

​

REF) UpToDate 2023: Non-ST-elevation acute coronary syndromes: Selecting an approach to revascularization