임신 중 간내 담즙울체, Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP)

30대 여자, 첫 임신

• 임신 29주
• 가려움이 심해져 내원
• 임신 전 검사에서는 혈액검사 정상
• 가려워서 내원하여 시행한 혈액검사는 ALT 80, AST 55, Bilirubin 1.6
• 다른 혈액검사 결과는 정상
• 복부 초음파는 정상

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Q. 필요한 검사는?

1. Anti-HCV IgG
2. Total serum bile acids (TSBA)
3. Autoantibody (ANA, SMA) testing and IgG
4. Anti-mitochondrial antibodies
5. HBs Ag and anti-HBs antibodies

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정답 : 2

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ICP, intrahepatic cholestasis of pregnancy

• ICP는 임신 중 가려움, ALT 수치 상승, 혈청 bile acid 농도 상승 (hypercholanaemia), 간기능부전 또는 가려움의 다른 원인 배제를 특징으로 하는 질환입니다.
• 임신 중 상승되었던 간수치가 출산 후 호전되면 확진됩니다.
• 가장 한흔 임신성 간질환 중의 하나이며 유럽 혈통의 0.7%, 아시아는 이의 두 배 정도입니다. 라틴 아메리카 특히 안데스 지역이 많으며 토착민의 4%에서 임신 중 ICP가 발생합니다.
• ICP가 있는 여성의 약 25%는 biliary transporters ABCB4, ABCB11, ATP8B1에 heterozygous mutations이 있습니다.
• Gestational cholestasis는 다양한 병리학적 과정의 임상적 결과로서 발생하며 단일 진단명으로 간주되지 않아야 합니다.
• 산모의 근본적인 병리를 규명하는 것은 이후의 산모 건강을 최적화하는 데 중요하지만, 산모의 maternal hypercholanaemia의 중증도를 고려하는 것은 산모의 담즙정체의 병인과 관계없이 나쁜 임신 결과의 위험과 관련이 있을 가능성이 가장 높습니다.
• Gestational cholestasis는 진단되지 않은 자가면역 간질환, 담즙정체 간질환, C형 간염과 관련이 있을 가능성이 있으며 또한 이러한 질환에서 발생합니다.
• 이러한 맥락에서 gestational cholestasis으로 진단된 여성은 임신 후 간담도 질환에 진단될 가능성이 높습니다.
• 증가된 농도의 reproductive hormones (17b-estradiol or progesterone sulphates)으로 인한 담즙정체 영향은 유전적으로 감수성 있는 여성 또는 이전에 무증상 기저 간질환 ( 예를 들어 PBC, PSC 또는 만성 C형 간염)이 있다고 진단된 여성에서 ICP의 증상과 생화학적 특징들을 가릴 수 있습니다.

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Fig. 7. Intrahepatic cholestasis of pregnancy management algorithm. *Bilirubin concentrations are rarely raised in ICP and if marked or persistent investigations should be performed to identify the cause. UTSBA (non-fasting) should be checked at least weekly as they may continue to rise with advancing gestation. **UDCA protects against spontaneous preterm birth in singleton pregnancy and may also protect against stillbirth ‡The risk of stillbirth rises markedly from 35 weeks’ gestation in women with TSBA >−100 lmol/L. AFLP, acute fatty liver of pregnancy; ALT, alanine aminotransferase; AMA, anti-mitochondrial antibody; ANA, antinuclear antibody; AST, aspartate aminotransferase; HCV, hepatitis C virus; HELLP, haemolysis elevated liver enzymes and low platelets; ICP; intrahepatic cholestasis of pregnancy; SMA, smooth muscle antibody; TSBA, total serum bile acids; US, ultrasound; UDCA, ursodeoxycholic acid. [A downloadable version of this figure is available in the supplementary material]

 

• ICP 여성들은 전형적으로 임신 3분기에 가려움으로 내원합니다. 그러나 첫 증상과 임상 특징들은 임신 1분기에도 생길 수 있습니다.
• 다양한 정도의 혈청 transaminase activities뿐만 아니라 혈청 bile acid 농도도 증가합니다. 고빌리루빈혈증은 ICP 여성의 30%에서 있으며 보통 상대적으로 경미합니다.
• Bile acids, transaminases, bilirubin 농도는 임신이 진행됨에 따라서 지속적으로 상승할 수 있습니다.
• 생화학적 결과는 출산 후 3개월 이내에 보통 호전됩니다. 만일 지속된다면 다른 간질환을 배제하기 위해 검사가 필요합니다.
• 특히 여성이 자가면역 간질환이 없는지, biliary transporters에 병리학적 변이는 없는지, C형간염은 아닌지 확인이 필요합니다.
• ICP는 나쁜 임신 결과를 초래할 수 있습니다. Stillbirth, preterm birth, meconium-stained amniotic fluid, prolonged admission to the neonatal intensive care unit.
• 영향을 받은 여성의 자녀는 나중에 비만과 이상지질혈증의 비율이 증가합니다.

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UpToDate 2023.11.11에서 요약 정리

1. Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) 진단은 유사한 증상을 일으키는 다른 질환을 배제하고 증가된 혈청 bile acid와 aminotransferases와 관련된 가려움에 근거합니다.
2. 가려움은 임신 2분기, 3분기에 보통 시작하며 그 정도는 가벼우며 인내할만 하며
3. 주로 손바닥과 발바닥에 있지만 전신 가려움이 있을 수 있고 밤에 악화됩니다.
4. 가려움은 혈청 bile acid 수치보다 몇 주 선행할 수 있습니다.
5. 심함 cholestasis는 bile acid가 40 micromol/L 이상일 때이며 약 20%를 차지합니다.
6. 감별 포인트1 - ICP는 가려움이 있지만 주된 피부 병변은 없다.
7. 감별 포인트2 - 혈청 aminotrasferase 수치가 상승하는 HELLP syndrome [hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets], preeclampsia with severe features, acute fatty liver of pregnancy는 가려움이 없다.
8. 치료는 UDCA. 가려움을 호전시켜 주며 태아에 나쁜 영향이 없다. 출산 때까지 300 mg을 2-3회 투여
9. 만일 경험적으로 UDCA를 시작한다면 bile acid와 aminotrasferase 수치 상승을 발견하지 못할 수도 있다.
10. 다음과 같은 상황인 경우 출산을 고려하며 임신 중 어느 때라도 가장 높은 total serum bile concentration에 근거한다.​

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REF.

1. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES| VOLUME 79, ISSUE 3, P768-828, SEPTEMBER 2023
2. UpToDate 2023.11.11