말초동맥질환 (Peripheral arterial disease, PAD 또는 동맥경화성 만성동맥폐색 질환, Arteriosclerosis Obliterans, ASO) 은 죽상 경화증에 의한 동맥의 손상이 만성적으로 진행된 결과, 동맥의 협착 및 폐쇄가 생김으로써 발생합니다.
주로 하지의 동맥에 발생하며, 죽상경화증의 위험 요소 또는 과거력을 갖춘 환자에게서 호발합니다.
죽상 경화증의 위험 요인에는 흡연력, 50세 이상의 나이, 남성, 비만, 조기 심질환의 가족력, 당뇨, 고혈압 등이 있습니다. 이상지질혈증, 과응고를 유발하는 기저 상태 (hypercoagulable states : ex), 피임약 복용, 암), CKD 등도 말초 동맥 질환의 위험 요인입니다.
가이드라인 상에서는 다음과 같은 환자군에서 말초 동맥 질환의 선별을 시행할 것이 권고됩니다;
- 65세 이상
- 50-64세 이며 죽상경화증의 위험 요인을 갖추고 있거나, PAD의 가족력이 있는 환자
- 50세 미만이며 당뇨가 있고, 그 외 죽상경화증의 위험요인이 1가지 이상 존재하는 환자
- Carotid a., coronary a., subclavian a. 등 타 혈관에서 죽상 경화증이 진단되었거나, 복부대동맥류(AAA) 등 죽상 경화증과 연관된 타 혈관 질환이 있는 환자
이 질환은 주로 다리의 통증과, 운동 시 악화되며 휴식 시에 완화되는 통증인 ‘혈관성 파행’이라는 증상으로 대표됩니다. 통증은 주로 쥐어 짜거나 저리는 양상으로 나타나며, 간헐적으로, 그리고 혈관의 막힌 부위보다 더 원위부 (말단부) 에서 나타납니다.
혈관의 협착에 의해 나타나는 증상이기 때문에 원위부에서의 맥박 감소 그리고 협착 부위에서 혈관의 bruit 등의 징후도 동반됩니다.
(*이는 신경성 파행의 증상인 ; 정상 맥박, 움직일 때 악화되는 마비 증상, 앉거나 앞으로 구부리는 자세 변화에 의해 유발되는 통증 등의 특징과 구별되어야 합니다.)
2016년, AHA (미국 심장 학회) 가이드라인에서는 파행 (Claudication) 을 ‘혈관 유래의, 하지에서 나타나는 피로, 불편감, 근육통, 또는 통증’ 으로 정의하며, ‘지속적으로 운동으로 인해서 유발되며, 지속적으로 휴식에 의해 (10분 내에) 완화되는’ 증상으로 표현하고 있습니다. 그외에 중요한 정의들은 다음과 같습니다 ;
● 급성 사지 허혈 (Acute limb ischemia, ALI) : 6P (pain, pallor, pulselessness, poikilothermia, paresthesia, paralysis)의 증상으로 대표되며, 2주 이내의 급성 경과와 심한 사지 허혈의 증상을 동반하는 상태로, 중증도에 따라 다음 3단계로 분류됩니다
1. Viable : 혈관 도플러 검사 상 동/정맥의 흐름이 관찰되며, 감각 상실이나 근력 저하가 없고, 사지가 안정된 상태
2. Threatened : 경도-중등도의 감각 또는 근력 저하가 나타나며, 정맥 도플러에서의 혈행은 관찰되나 동맥의 혈행이 도플러 검사에서 관찰되지 않는 상태 (상태의 긴급도에 따라 marginally threatened ; IIa / Immediately threatened ; IIb 로 세분될 수 있습니다)
3. Irreversible : 상당한 조직 손상과 신경 손상을 피할 수 없으며, 심한 감각, 근력의 저하 또는 마비가 동반되고, 도플러 검사 상 동/정맥의 혈행 모두 관찰되지 않는 상태
● 중증 사지 허혈 (Critical limb ischemia, CLI) 이란 급성 경과를 보이는 ALI 와는 구분되는 개념으로, 2주 이상, 휴식 중에도 반복되는 만성 허혈성 통증을 가리킵니다. 낫지 않는 상처나 궤양 또는 피부 괴사가 한쪽, 또는 양쪽 다리에서 나타나며 객관적인 검사를 통해 동맥의 협착/막힘이 증명되어야 합니다. ; 이때, 동맥의 협착도는 ABI (Ankle Brachial Index, 발목위팔지수), TBI (Toe-Brachial Index, 발가락 위팔 지수), TcPO2, 또는 피부 관류압 (skin perfusion pressure) 의 측정을 통해서 진단할 수 있습니다. 이 진단은 임상 증상과 검사 결과를 종합하여 내려지는 것으로, 매우 낮은, 0.9 미만의 ABI 수치가 나온다고 해서 CLI 인 것은 아닙니다.
말초 동맥 질환의 선별검사로는 발목위팔 지수 (ABI) 가 이용되고 있으며, 이는 한쪽 하지의 수축기 혈압을, 좌우 상지의 수축기 혈압 중 높은 값으로 나눈 값으로 계산됩니다 (ABI = SBP of lower limb / the higher value between two upper limb SBPs). 이 검사는 환자가 위를 보며 누운 자세 (supine) 에서 양쪽 위팔 동맥 (brachial a.) 과 발목 (dorsalis pedis, posterior tibial a.) 의 혈압을 재는 비침습적인 과정으로 이루어집니다.
ABI 의 값의 정상 범위는 1.0 에서 1.4이며, 이는 하지의 혈압이 원래 상지에 비해 20-30mmHg 정도 높은 것에서 기인합니다. ABI 값이 0.9 미만일 때 말초 동맥 질환의 존재를 의심할 수 있으며, 만약 1.0~0.9 의 값, 즉 borderline 수치가 나온 경우에는 운동 후 ABI 측정 (treadmill/exercise ABI)을 통해 감소 여부를 확인합니다.
만일 ABI 값이 1.4 보다 크게 나온 경우에는 동맥의 경화가 지나치게 심하여 하지 혈압이 높게 측정된 것일 수 있으며, 정확한 평가를 위해 TBI (발가락 위팔 지수) 를 측정합니다.
PAD 로 진단된 환자들에게서는 쇄골하 동맥 (subclavian a.)의 협착도 흔히 동반되며, 이 경우에는 ABI 에서 양쪽 팔의 혈압을 잴 때 15~20mmHg 가 넘는 혈압 차이가 나타납니다.
PAD 환자들의 경우 복부대동맥류 (AAA, 복부 대동맥 지름 3cm 이상)가 동반될 가능성도 높으며, 이를 감별하기 위한 초음파 검사도 추천됩니다.
또한, 주로 ABI 검사와 함께 하지의 부위 별 도플러 검사나 pulse-volume 기록 검사가 병행되며, 이를 통해 협착의 부위가 어디인지 (aortoiliac, femoropopliteal, infra-popliteal) 확인이 가능합니다.
이때, 초음파 도플러 검사 (Duplex Doppler scan), MR/CT 혈관 조영술 등도 혈관의 구조 및 협착의 위치 파악에 도움이 되나, 조영제 주사 등 침습적인 검사이기에 주로 심한 증상으로 인해 재관류 시술이 필요한 환자들을 대상으로 실시됩니다.
만일 휴식 중에서도 통증이 지속되는 환자나, 잘 낫지 않는 상처나 궤양, 또는 gangrene 등 CLI 를 의심할 만한 소견들이 보일 경우 ABI 검사 외에도 파형 분석을 포함한 TBI 검사 (TBI w/ waveforms), TcPO2 (경피 산소 포화도)측정, SPP (피부 관류압 측정) 등 검사를 추가로 시행하여 병변 의심 조직의 관류 상태를 평가하는 것이 중요합니다.
REF) 2016 AHA guidelines
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