2022년 고혈압 진료지침 [2. 고혈압의 임상평가]

제 II 장. 고혈압의 임상평가

6. 혈압 측정

고혈압의 진단, 치료, 예후 평가에 있어서 가장 기본이 되는 것은 정확한 혈압 측정이다. 측정된 혈압은 측정 환경, 측정 기기, 측정 방법, 혈압 측정 조사원의 술기에 따라서 변동성이 크기 때문에, 진료실혈압을 표준적인 방법으로 반복 측정하거나<표 4>43)44), 활동혈압 측정 (ambulatory blood pressure monitoring) 또는 가정혈압 측정(home blood pressure

monitoring)과 같은 진료실 밖 혈압(out-of-office blood pressure) 측정을 부가적으로 시행하여 고혈압을 진단하고 분류한다45). 고혈압을 조기 발견하기 위한 선별검사 방법에 대한 근거는 부족하나46), 건강보험공단의 국가건강검진을 바탕으로 하여 대한고혈압학회에서는, 20세 이상 성인에서는 2년마다 규칙적으로 진료실혈압을 측정하며, 40세 이상, 고혈압 가

족력, 고혈압전단계(수축기/이완기혈압, 130~139/80~89 mmHg), 비만이 있는 경우는 고혈압으로 진행할 위험도가 높아서 매년 진료실혈압 측정을 권고한다<그림 5>.

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6.1. 진료실혈압 측정

수은의 유해성 문제를 다룬 미나마타 협약에 의해 수은혈압계는 2020년 이후 생산 및 유통이 금지되어서 진료실혈압 측정은 비수은혈압계로 해야 한다. 비수은혈압계의 혈압 측정 방법은 청진법과 진동법으로 구분된다43). 비수은혈압계는 국제적으로 검증되어 현재 시판되고 있다(http://www.dableducational.org).

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청진법은 공기압박대의 압력 변화에 따라서 움직이는 지침으로 혈압을 표시하는 아네로이드와 수은압력계 대신 전자식압력계로 혈압이 표시되는 하이브리드 혈압계로 나뉜다43). 아네로이드 혈압계는 정확한 혈압 측정을 위하여 정기적인 정도 관리가 필요하다. 청진법에 의한 혈압 측정은 비수은혈압계를 이용하여도 수은혈압계와 동일하게 눈금을 읽는다. 다만 수은혈압계와는 달리 눈금을 읽는 눈높이의 영향은 미미하다43)47). 진동법 혈압계는 혈관에서 발생하는 박동의 크기를 센서가 감지해서 평균혈압을 측정하고, 기기마다 정해진 알고리즘에 따라서 수축기와 이완기혈압을 계산하는 방식으로 버튼을 한번 누름으로써 결과를 얻을 수 있어 자동혈압계로 불린다43). 자동혈압계는 정확성을 위하여 기기마다 독립적으로 표준화된 지침에 의한 검증 과정을 통과하여야 하며(http://www.dableducational.org),

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환자의 특성에 따라 노인, 소아, 임신부, 부정맥이 있는 경우, 팔둘레가 매우 두껍거나 얇은 경우, 동맥경직도가 있는 경우에는 정확성이 떨어질 수 있다43)47). 정확하게 혈압을 측정하기 위해서는 검증된 혈압계를 사용하여, 표준적인 방법으로 혈압

을 측정하여야 한다<표 4>. 혈압을 측정할 때는 등받이가 있는 의자에 등을 기대고 앉도록 하고, 최소한 5분간 편안한 상태를 취한 다음에 검증된 위팔 혈압계를 이용하여, 커프를 심장 높이에 위치시켜 측정한다. 만약 커프가 심장 높이보다 아래에 위치하면 혈압이 높게 측정된다. 커프는 팔둘레에 적절한 커프를 사용하여야 하며, 만약 적정 크기보다 작은 크기의 커프를 사용하여 측정하면 혈압이 높게 측정된다. 대부분의 커프에는 적용 가능한 팔둘레의 범위가 표시되어 있어서 팔에 둘러보고 적합한지를 육안으로 확인하는 것도 도움이 된다. 청진법 혈압계는 적정 크기의 공기주머니(bladder)를 가진 커프를 사용해야 한다. 공기 주머니의 너비는 위팔둘레의 37~50% 정도, 길이는 위팔둘레의 75~100%가 적절하다43). 자동혈압계의 경우에는 사용 설명서에서 추천하는 크기의 커프를 사용한다43). 청진법 혈압계를 사용시 박동당(또는 초당) 2 mmHg의 속도로 천천히 감압한다. 빠른 감압은 수축기 혈압은 낮게, 이완기혈압은 높게 측정될 수 있다. 혈압은 여러 번 측정하고 최소한 2회 이상 측정치의 평균값으로 표시한다. 처음에는 양팔에서 혈압을 측정한 뒤, 수축기혈압 차이가 10 mmHg 이상 지속 시, 다음부터는 혈압 수치가 높은 팔에서 혈압을 측정하며, 수치가 높은 팔을 기준으로 고혈압을 진단한다. 지속적으로 수축기혈압 차이가 20 mmHg 이상 차이 시, 대동맥축착증이나 상지혈관 협착 같은 혈관질환을 고려해야 한다48). 기형 등으로 위팔 혈압 측정을 못하거나, 상지 혈관 협착이 의심되는 경우에는 다리에서 혈압을 측정해야 한다. 다리 혈압 측정은 국제적으로 일치된 지침은 없으나, 소수의 지침에서 검증된 자동혈압계를 사용하여 발목 또는 정강이에 커프를 감고 누워서 측정하는 발목 혈압 측정

을 일반적으로 권고하며, 측정이 용이하지 않아 청진법 혈압 측정은 권고하지 않는다49). 부정맥이 있으면 혈압은 측정할 때마다 변동이 크기 때문에 3회 이상 측정하여 평균을 내야 한다50). 안정 시 심박수 확인과 심방세동 등 부정맥 발견을 위하여 혈압 측정 시, 맥박을 같이 측정한다51)52).

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6.2. 진료실 밖 혈압 측정

혈압은 측정 환경, 감정, 일중 변화 등에 따라 측정 수치의 변동이 있을 수 있어 진료실에서 한두 번 측정된 혈압을 기준으로 고혈압을 진단하고 약물 조절을 결정한다면, 환자에게 부적절한 진단을 내리거나, 불필요한 치료를 초래할 가능성이 있다. 이처럼 진료실에서 측정하는 혈압의 제한점으로 인해 진료실 밖(out-of-office) 혈압 측정의 중요성이 강조되는 추세이다. 진료실 밖의 혈압 측정은 활동혈압 측정 또는 가정혈압으로 측정할 수 있다. 활동혈압 측정은 반복 측정이 가능하고, 혈압에 대한 포괄적인 정보를 제공하는 측정 방법이나53-55), 일차 진료 기관에서는 검사가 용이하지 않을 수 있어, 임상적으로는 혈압을 편리하고 정확하게 측정할 수 있는 전자혈압계를 이용한 가정혈압 측정이 널리 사용되고 있다56-58). 진료실 밖 혈압 측정은 진료실혈압보다 예후를 더 잘 반영한다고 알려져 있다59-62).

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6.2.1. 활동혈압 측정

활동혈압 측정은 진료실 밖에서 혈압을 측정하며, 24시간에 걸쳐 여러 번 반복적으로 혈압을 측정함으로써 진료실혈압과 다르게 주간활동혈압, 야간혈압, 아침혈압에 대한 정보를 제공하여, 혈압의 일중 변화와 혈압 변동성에 대한 정보를 제공한다53-55). 보통 검증된 진동법 자동혈압계를 사용하여 24시간에 걸쳐 주간에는 15~30분, 야간에는 30~60분 간격으로 혈압을 측정하며, 분석을 위해 주간에는 최소 20회, 야간에는 최소 7회 이상, 예상 측정 횟수의 최소 70% 이상의 혈압 측정이 필요하다55). 활동혈압을 측정할 때는 측정 방법에 대해 충분히 설명하여야 하며, 일상적인 활동과 야간 수면을 유지하고, 과격한 운동은 피하며 혈압 측정 시 자세(특히 팔) 유지에 대해서 설명한다. 환자에게 설명서를 배부하고, 일기 작성을 교육한다54)55). 활동혈압 측정의 주요 적응증은 고혈압을 진단하고, 백의고혈압과 가면고혈압이 의심될 때, 혈압 패턴을 보고자 할 때(주간고혈압, 야간고혈압, 아침고혈압, dipping 상태 등), 혈압변동성을 보고자 할 때, 고혈압 약의 효과를 평가할 때(백의효과 또는 조절되지 않는 가면고혈압 등), 심혈관 위험도 평가를 위해 정확한 혈압 측정이 요구될 때 도움이 된다<표 5>.

고혈압의 진단 기준은 24시간 평균혈압 ≥130/80 mmHg, 주간평균혈압 ≥135/85 mmHg, 야간평균혈압 ≥120/70 mmHg(진료실혈압 기준 ≥140/90mmHg 의미)이다. 혈압은 주간에 높고 수면 중에는 낮아지는데, 정상적으로 야간혈압은 주간혈압에 비해 10~20% 낮다(dipper)53)54). 하지만 이런 dipping 상태는 재현성이 낮은것으로 알려져 있다65). 야간혈압이 10% 미만 감소하는 경우(non-dipper)에는 정상적인 혈압 감소를 보이는 dipper형 고혈압보다 좌심실비대, 심근허혈과 사망률이 높다고 알려져 있으며66-68), 야간혈압이 주간혈압에 비해 오히려 상승하는 경우(reverse dipper)에는 자율신경이상과 연관성이 있으며69), 출혈성 뇌졸중과 사망 같은 심혈관 사건의 위험이 더 높다70)71). 야간혈압이 20% 이상 심하게 감소하는 경우(extreme dipper)에는 허혈성 뇌졸중과 동맥경화증의 위험도가 증가한다70). 또한 아침에 혈압이 상승(morning surge)하는 것

은 심뇌혈관질환 특히 뇌졸중 발생의 위험인자로 보고되고는 있으나72), 이에 대한 정확한 정의와 재현성, 치료법에 대해서는 좀 더 연구가 필요하다73).

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6.2.2. 가정혈압 측정

가정혈압 측정의 주요 장점은 친근한 환경에서 반복적으로 혈압 측정이 가능하고 상대적으로 비용이 저렴하며, 치료 중인 환자에서 장기적으로 혈압을 추적 관찰할 수 있다는 점이다56-58). 하지만 가정혈압은 의료진의 감독 없이 환자 스스로가 측정하므로 정확한 혈압 값을 얻기 위하여 표준적인 방법으로 측정해야 하며, 모든 환자에서 측정법에 대한 교육이 필요하다(http://www.koreanhypertension.org/sense/family)58)74). 손가락혈압계는 부정확하여 추천되지 않으며, 손목혈압계는 심장 높이를 맞추지 않으면 부정확하여 일반적으로는 추천되지 않으나, 팔둘레가 매우 두꺼워서 위팔혈압계 사용이 어려운 경우 검증된 손

목혈압계가 사용될 수 있다43)56)58). 혈압은 앉은 자세에서 5분 안정 후 측정하며, 커프는 팔둘레에 따라 기기사에서 권고한 크기를 사용하며 심장 높이에 맞추어 감는다. 올바른 가정혈압 측정방법은 <표 6>을 참조한다.

고혈압환자에서 가정혈압을 측정하면 고혈압, 백의고혈압과 가면고혈압을 진단하고 저항성 고혈압을 진단할 수 있다. 또한 고혈압 약물치료를 받는 환자의 조절 상태를 정확하게 알 수 있어, 환자의 치료 지속성, 치료의 적극성, 그리고 혈압 조절률을 높일 수 있으며75-77), 가정혈압은 진료실혈압보다 고혈압으로 인한 장기손상과, 심혈관질환의 예후를 예측할 할 수 있는 유용한 도구이며, 의료 경제적 측면에서 유용성이 높다는 보고가 있다78). 그러므로 가정혈압 측정은 고혈압의 진단뿐만 아니라 관

리에 있어 그 역할이 점점 중요해지고 있다. 하지만, 가정혈압은 진동법 자동혈압계로 측정하기 때문에 심한 부정맥이나, 임신 중에는 부정확할 수 있으며, 수면 중 혈압 측정이 어려워 야간 고혈압, 수면 중 혈압 저하 평가가 어렵고, 아침혈압 상승 평가 등이 어렵다는 제한점이 있다79). 일반적으로 가정혈압은 진료실혈압보다 낮아 ≥135/85 mmHg 이상을 고혈압으로 정의한다<표 6>43)56)58).

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6.3. 백의고혈압과 가면고혈압

진료실혈압과 진료실 밖 혈압을 측정하면 고혈압을 4가지 유형으로 분류할 수 있다43)54). ‘정상혈압’은 진료실혈압과 진료실 밖 혈압이 모두 높지 않는 경우(진료실혈압 <140/90 mmHg, 가정혈압 또는 주간활동혈압 <135/85 mmHg, 또는 24시간 평균혈압 <130/80 mmHg), ‘백의고혈압(white coat hypertension)’은 혈압 치료를 받고 있지 않은 대상자에서 진료실혈압은 높으나(≥140/90 mmHg) 진료실 밖 혈압은 높지 않은 경우54)84), 가면고혈압(masked hypertension)은 혈압 치료를 받고 있지 않은 대상자에서 진료실혈압은 높지 않으나 진료실 밖 혈압은 높은 경우(가정혈압 또는 주간활동혈압 ≥135/85 mmHg, 24시간 평균혈압 ≥130/80 mmHg), 진료실혈압과 진료실 밖 혈압이 모두 높으면 ‘지속성 고혈압’이라 정의한다. 고혈압 치료 상태에서도 이러한 현상이 나타날 수 있는데, 백의비조절고혈압(hypertension with white coat effect, WCE or white coat uncontrolled hypertension, WUCH)은 고혈압으로 치료중인 환자에서 진료실혈압은 높으나, 진료실 밖 혈압은 높지 않는 경우로54), 가면비조절고혈압(hypertension with reverse white coat effect, or masked uncontrolled hypertension, MUCH)은 고혈압 치료 환자에서 진료실혈압은 높지 않으나, 진료실 밖 혈압은 높은 경우로 정의한다54).

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6.3.1. 백의고혈압과 백의비조절고혈압

외국의 보고에 의하면 백의고혈압의 유병률은 15~30% 정도이며64)84)85), 고혈압 치료 중인 환자에서의 백의비조절고혈압은 30~40%에서 보고되었다82)83). 대한고혈압학회에서 2차 및 3차 의료기관을 대상으로 시행한 제1기 활동혈압모니터 등록사업에 등록된 1,916명의 자료에 의하면, 백의고혈압의 유병률은 14.9%였고, 치료자에서의 백의비조절고혈압은 전체 치료 환자의 13.5%였다34). 국내외 보고에서 백의고혈압은 여성, 고령, 비흡연자, 임신부, 비만도가 낮은 환자, 진료실혈압 <150 mmHg에서 좀 더 흔히 관찰되었으며33)84)86)87), 장기손상이 동반된 고혈압환자에서는 빈도가 적었다34). 외국의 보고에 의하면 백의고혈압은 5년 이내의 단기적인 임상 경과는 비교적 양호하나, 장기적인 관찰 결과 심뇌혈관질환이 발생할 위험이 있으며37), 고혈압으로 진행할 수 있으므로80)81) 주기적으로 혈압을 측정하고 경과를 관찰해야 한다. 이에 반해, 고혈압 치료 상태에서 백의비조절고혈압은 정상 혈압군 대비 심혈관질환의 위험도는 증가되지 않는 것으로 알려져 있으나88), 고혈압 치료 중 백의비조절고혈압은 조절되지 않은 고혈압이나 저항성 고혈압으로 오인될 수 있다83). 그러므로 백의고혈압이나 고혈압 치료중인 환자에서 백의비조절고혈압은 정확하게 진단하지 않으면 불필요한 약물치료로 인한 부작용을 유발할 수 있으므로 약물치료 시작이나 증량 전에 가급적 배제하는 것을 권장한다.

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6.3.2. 가면고혈압과 가면비조절고혈압

외국의 보고에서 가면고혈압의 유병률은 일반인에서 9~30%89)90), 고혈압 치료 환자에서 최대 30~60%까지 보고되었다87)91). 국내 자료에 의하면, 가면고혈압의 유병률은 고혈압을 진단하기 위하여 활동혈압모니터를 시행한 환자에서 17.6%, 고혈압 치료 중인 환자에서 13.8%, 진료실혈압이 조절되는 소견을 보였던 환자에서 35.1%였다34)42). 가면고혈압은 젊은 연령, 남성, 흡연자, 음주, 사회심리적요인, 업무스트레스, 활동량이 많은 경우, 당뇨병, 만성콩팥병, 수면 무호흡증을 가진 환자 등과 연관이 있다고 알려져 있다92). 국내 활동혈압등록사업 자료에서 24시간 평균혈압 ≥130/80 mmHg를 기준으로 고혈압을 진단 시 치료중인 환자에서 가면비조절고혈압은 이상지질혈증, 뇌졸중의 과거력, 좌심실비대, 수축기혈압 130~139 mmHg, 항고혈압 약제를 약하게 사용하는 경우에 동반 가능성이 높았다42). 가면고혈압은 지속성고혈압과 예후가 유사하거나 오히려 더 나쁘며63)64), 추후 지속형고혈압으로 이행될 수 있다80). 가면고혈압 진단에 대한 명확한 기준에 대한 자료는 부족하나93)94), 대사증후군, 표적장기손상, 당뇨병, 만성콩팥병, 흡연, 과음, 운동유발성고혈압, 높은 직업적 스트레스가 있는 환자에서 가면고혈압 발생 위험성이 높으므로 이를 의심하고 진단하는 것이 권장된다.

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6.4. 진료실자동혈압

미리 자동혈압계의 측정 간격을 시각을 설정하여 의료진이 없는 별도의 방에서 혼자 5분간 휴식 후 1분 간격으로 연속 3회 측정한 혈압의 평균치를 진료실자동혈압(automated office blood pressure, AOBP)이라 정의한다95). 진료실자동혈압 측정을 위한 휴식 시간, 혈압 측정 간격, 측정 횟수는 연구마다 아직은 상이하다96). 진료실자동혈압은 백의효과를 감소시킬 수 있고, 반복적으로 측정하는 데 유용하나96) 가면고혈압을 진단하는 데 불리하므로97) 가정 혈압 또는 활동혈압을 측정할 수 없을 때 고려할 수 있다. 고혈압 진단의 기준치는 가정혈압 또는 주간활동혈압과 같지만98), 치료 중인 환자의 경우는 진료실자동혈압으로 측정된 수축기혈압이 <130 mmHg일 경우 진료실자동혈압은 주간활동혈압보다 오히려 낮다99).

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6.5. 모바일 기기를 이용한 자가 혈압 측정

커프를 사용하지 않으면서 스마트워치나 스마트폰 등 개인 모바일 디바이스의 혈관 박동과 맥파 속도 등을 감지하는 센서를 통해서 혈압을 측정하는 다양한 웨어러블 기기가 개발되고 있으며, 최근에는 광혈량측정법(photoplethysmography)을 이용한 모바일 혈압 측정기기가 국제검증기준(international organization for standardization, ISO standard)를 통과하였다. 모바일 기기를 이용한 혈압 측정은 친숙한 환경에서 반복 측정 또는 지속적 혈압 측정이 가능하고, 커프로 인한 혈압 측정 오류를 줄이는 장점도 있으나, 기기의 정확도와 손목 혈압 측정의 신뢰도가 아직은 극복해야 할 문제점이다. 측정방법에 따라 변동폭이 커서, 실제 측정 결과가 혈압 수치가 아닌 혈압 범위로 제시되고 있다. 검증된 기기의 사용과 혈압 측정 방법에 대한 표준화와 올바른 혈압 측정을 위한 교육이 필요하며, 표준 기기인, 일반 혈압계를 기준으로 주기적 보정이 필요하다43)100).

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6.6. 중심동맥압

중심동맥압을 측정하는 여러 방법들이 있으며, 위팔동맥압의 약 80%는 중심동맥압으로 설명이 가능하고, 표적장기손상 또는 임상적 예후는 중심동맥압과 관련성이 더 높다는 보고가 있어101), 중심동맥압과 위팔동맥압의 차이가 현저한 환자에게 중심동맥압 측정이 유용성이 있을 수 있다. 일반적으로 고혈압을 치료하는 데 중심동맥압이 위팔동맥압보다 더 우월하지는 않다102).

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6.7. 측정 방법에 따른 고혈압의 진단 기준

고혈압의 진단과 치료에 동일한 대응혈압(corresponding blood pressure)를 적용한다<표 8>. 진료실혈압이 130 mmHg 이하일 때의 주간활동혈압과 가정혈압은 평균적으로 거의 동일하다. 그러나 개별 환자에서는 130 mmHg 이하의 진료실혈압에 대해서도 백의효과와 가면효과 여부를 확인하는 것은 여전히 중요하다.

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6.8 고혈압의 선별검사

고혈압 진단을 이미 받은 환자를 제외한 모든 성인들을 대상으로 고혈압 여부를 판단하기 위하여 정기적 선별검사를 적극 권장한다. 혈압이 높을수록 심뇌혈관질환 발생 및 사망의 위험이 높으며 약물적, 비약물적 치료로 혈압을 낮추어 그 위험을 낮출 수 있다는 것이 잘 알려져 있기 때문에103)104) 고혈압의 선별검사가 권장되고 있다. 고혈압 선별검사의 효과를 직접적으로 비교 평가한 무작위대조 임상시험(randomized controlled trial, RCT)은 부족하다. 그러나, 다수의 관찰연구에서 고혈압을 더 일찍 발견하고 치료할수록, 심뇌혈관질환 위험도가 낮다는 것이 확인되어 성인에서 선별검사를 통한 고혈압 조기진단의 이득에 대한 간접적인 근거는 충분하다고 할 수 있다105)106). 또한, 캐나다에서 65세 이상 노인들을 대상으로 수행한 지역사회 기반 클러스터 무작위 임상시험에서, 약국 기반 고혈압 선별검사 및 위험도 평가를 받은 군이 그렇지 않은 군에 비하여 추적조사 1년 심혈관질환으로 인한 입원이 9% 감소하였다107). 고혈압 선별검사와 관련된 심각한 부작용이나 질병 위험 증가는 없으며, 선별검사가 삶의 질이나 심리상태에 미치는 부정적인 영향도 관찰되지 않았다108-110). 활동혈압 측정은 수면 장애, 통증, 불안감, 멍, 피부 자극과 같은 경미한 부작용을 유발할 수 있으나111-113), 일차 선별검사는 진료실혈압 측정을 기반으로 하기 때문에 고혈압 선별검사로 인한 위해는 이득에 비하여 매우 작다고 할 수 있다.

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성인 대상 고혈압 선별검사의 최적 주기에 대한 근거는 부족하다. 혈압 측정은 심각한 부작용이 없고, 비용도 크지 않기 때문에, 많은 국가에서 비용-효과 분석 결과보다는 그 나라의 의료환경이나 건강검진 인프라 수준을 고려하여 고혈압 선별검사 주기를 정하고 있다46)114). 우리나라는 국민건강보험공단에서 모든 성인을 대상으로 2년 주기의 일반건강검진 프로그램을 운영하고 있고, 민간건강검진을 받는 인구도 많기 때문에 2년마다 혈압 측정을 하는 것이 적절할 것이다. 그러나, 고혈압 고위험군인 경우, 더 자주 혈압을 측정하는 것이 권장된다. 미국질병예방서비스위원회(US Preventive Services Task Force)는 40세 이상 성인과 고혈압 고위험군(흑인, 고혈압전단계, 과체중/비만 등)에게 매년 고혈압 선별검사를 받을 것을 권고한다46). 고혈압의 일차 선별검사 목적으로는 진료실혈압 측정을 권장한다. 가정혈압 측정이나 활동혈압 측정은 선별검사에서 고혈압이 발견되었을 때, 치료 전 고혈압 진단을 확인하기 위한 목적으로 사용될 수 있다. 진료실자동혈압 측정의 선별검사로서

의 유용성에 대한 근거는 아직 부족하다. 진료실혈압 측정 결과 고혈압이 의심될 경우, 재방문하여 진료실혈압 측정을 반복하거나 가정혈압 측정, 활동혈압 측정 등으로 고혈압 진단을 확인하는 것이 필요하다.

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7. 환자의 평가

고혈압을 진단하고 평가를 위해서는 1) 일차성과 이차성 고혈압을 감별하고, 2) 고혈압의 중증도를 평가하고, 3) 심뇌혈관질환의 위험인자와 생활습관을 파악하고, 4) 심뇌혈관질환 유무와 치료에 영향을 줄 수 있는 동반질환 또는 무증상장기손상 유무를 확인해야 한다.

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7.1. 증상 및 징후

대개의 고혈압환자는 혈압 상승과 관련된 특이한 증상이 없다. 대부분 우연히 혈압 상승을 발견하거나, 고혈압성 심뇌혈관질환의 증상이나, 이차성 고혈압을 유발하는 기저질환에 의한 증상이 있을 때 진료실을 찾게 된다. 두통은 흔히 혈압 상승으로 인한 증상으로 여겨지지만, 중증 고혈압의 경우 이외에는 관련성을 찾기가 어렵다. 고혈압과 동반되어 나타나는 두통은 대개 뒤통수 부위에 국한되며 환자가 잠에서 깨어나는 이른 아침에 발생하고, 몇 시간 후에 저절로 사라진다. 그밖에 혈압 상승과 관련이 있을 수 있는 증상으로는 어지러움, 두근거림, 피로, 성기능 장애가 있다. 고혈압성 심뇌혈관질환에 의한 증상으로는 혈뇨, 시야 흐림, 일시적 뇌허혈에 의한 어지러움, 협심증, 심부전에 의한 호흡곤란 등이 있다. 드물지만, 대동맥박리나 대동맥류에 의한 흉통도 있을 수 있다. 이차성 고혈압의 경우, 기저질환과 관련된 증상이 있을 수 있다. 수면 무호흡증이 있는 경우는 아침의 두통, 주간의 과도한 졸림, 우울증, 집중력 저하, 야간 호흡 곤란 등이 있을 수 있다. 일차성 알도스테론증 환자에서는 다뇨, 다음과 근무력감이, 쿠싱증후군 환자에서는 체중 증가와 정서불안이, 갈색세포종 환자에서는 발작성 두통, 두근거림, 발한 그리고 기립성 어지러움이 나타날 수 있다.

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7.2. 병력

고혈압환자의 병력을 청취할 때는 1) 환자 본인의 과거 및 현재 병력과 가족력, 2) 이차성 고혈압을 의심할 만한 병력, 3) 무증상장기손상을 의심하게 하는 병력, 4) 심뇌혈관질환 위험인자 유무, 5) 동반질환 병력, 6) 식이, 흡연, 음주, 신체활동과 운동, 수면, 성격과 심리상태 등의 생활습관, 7) 과거 고혈압의 유병기간, 치료 여부, 결과 및 부작용, 8) 소염제, 경구피임약, 한약 등 기타 약물 사용력, 9) 사회경제적 상태를 들어야 한다.

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7.3. 진찰

고혈압환자 평가를 위한 진찰로는 1) 처음에는 좌우 양팔의 혈압, 맥박수, 2) 키와 몸무게 및 이를 이용한 체질량지수 및 허리둘레, 3) 경동맥, 복부 및 대퇴부 잡음, 4) 갑상선 촉진, 5) 심장과 폐의 진찰, 6) 콩팥비대, 종양, 방광 팽창, 비정상적 대동맥 박동 등을 진단하기 위한 복부진찰, 7) 하지의 부종과 맥박의 촉진, 8) 신경학적 검사를 시행하여야 한다. 허리둘레는 선 자세에서 복부를 노출시키고, 숨은 편안히 내쉰 상태에서 갈비뼈 하단과 엉덩뼈능선 상단의 중간 지점의 높이에서 피부가 눌리지 않도록 하여 측정한다.

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7.4. 검사

검사는 고혈압 이외의 심뇌혈관질환 위험인자, 이차성 고혈압, 무증상장기손상, 동반질환을 확인하기 위하여 시행한다. 치료 시작 전 시행하여야 할 기본 검사는 반드시 시행하고, 필요하다면 권장 검사 및 확대 검사를 시행한다<표 9>.

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12-유도 심전도에서 좌심실비대, 좌각차단, 심근경색증의 소견이 있으면 심뇌혈관 위험도가 높다. 소변검사상 단백뇨, 혈뇨는 콩팥병을, 당뇨는 당뇨병을 시사한다. 혈색소와 적혈구 용적률 검사로는 빈혈이 동반되었는지를 알 수 있다. 적혈구 용적률의 증가는 혈압 상승과 관련이 있으나, 그 상관계수는 매우 낮다. 치료 시작 전 저칼륨혈증이 있으면, 고혈압의 원인으로서 일차성 알로스테론증과 같은 미네랄코티코이드 과잉 상태를 의심할 수 있다. 또한, 티아지드나 루프이뇨제를 사용하면 포타슘 및 소듐이 손실되므로, 기저 검사로 혈중 포타슘 및 소듐 검사가 필요하다. 저칼륨혈증은 무력감, 부정맥, 당뇨병 발생의 증가와 관련이 있다. 반대로, 고칼륨혈증은 콩팥기능장애 및 레닌-안지오텐신계 억제제 사용 시 나타날 수 있다. 혈청 크레아티닌의 상승 또는 추정사구체여과율의 감소(<60 mL/min/1.73 m2)는 콩팥기능저하를 나타낸다115). 혈청 크레아티닌을 이용하여 콩팥기능을 평가하는 데 어려움이 예상되는 경우에는, 시스타틴 C를 측정하고 시스타틴 C를 이용한 사구체여과율을 함께 평가할 것을 권고한다. 임상적으로 근육량이 많은 젊은 환자에서 혈청 크레아티닌이 높게 측정되는 경우 또는, 근육량이 적은 노인 환자에서 콩팥기능장애를 진단할 때에 유용하다116-118). 요산치의 증가는 통풍, 콩팥병, 비만일 때, 이뇨제를 투약할 때 나타날 수 있다. 공복혈당과 지질 검사는 각각 고혈당, 이상지질혈증의 확인에 필요하다. 또한 이뇨제, 베타차단제를 장기적으로 사용하는 경우에도 고혈당과 이상지질혈증의 발생이 증가하므로 검사를 통해 확인할 수 있다. 갑상선자극호르몬(thyroid stimulating hormone, TSH) 검사는 갑상선기능저하증 및 갑상선기능항진증을 확인할 수 있는 유용한 방법이다. 흉부 X-선 촬영에서 심장/가슴비의 증가는 심비대를 나타내며, 폐혈관상의 증가와 폐부종은 심부전을 시사한다. 대동맥궁의 석회화는 동맥경화증을 나타낸다. 단백뇨 검사는 요시험지 검사, 소변 단백질/크레아티닌 비 또는 알부민/크레아티닌 비로 검사할 수 있으며, 이중 검사의 민감도와 정확도를 고려하여 소변 알부민/크레아티닌 비율 검사를 권장한다. 검체는 아침 첫 소변이 가장 적절하나, 여의치 않을 경우 시간대와 상관없이 검사를 진행할 수 있다. 요로감염, 과도한 운동, 비스테로이드 항염증제 복용, 여성의 월경혈 등에 의해서 일시적으로 알부민뇨가 관찰될 수 있다. 알부민뇨는 소변 알부민/크레아티닌 비 ≥30 mg/g (≥3 mg/mmol)인 경우로 정의하는데, 검사에서 소변 알부민/크레아티닌 비 >300 mg/g (>30 mg/mmol)인 경우 확진할 수 있고, ≥30 mg/g (≥3 mg/mmol)인 경우, 1개월 간격으로 2번 추적 관찰하여 1회 이상 관찰될 경우 진단할 수 있다119). 치료 기간 중 기본 검사는 1년에 한번은 시행한다. 고혈압의 정도가 심하거나, 표준화된 약물치료에도 고혈압 조절이 잘 안되는 경우, 무증상장기손상 평가를 위해서, 또는 임상적 필요에 의해서 추가 검사를 진행할 수 있다. 경흉부심초음파는 좌심실비대를 진단하는데 유용하다. 경동맥 내-중막 두께 검사는 측정 방법이 표준화되지 않고 임상적 근거가 미약하여 권고되지 않는다. 경동맥 동맥경화반은 예후 예측 효과가 있으므로 시행해 볼 수 있겠다.

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7.5. 심뇌혈관질환 위험인자와 무증상장기손상

고혈압환자는 대개 다른 심뇌혈관질환 위험인자를 동반하므로 혈압 조절만으로는 고혈압관련 위험을 조절하는 데 충분하지 않다120). 심뇌혈관 위험도 산출을 통하여 위험도가 크거나, 장기 손상이 있으면 고혈압 진단기준 미만의 혈압에서도 생활요법 등의 치료를 고려할 수 있다. 그러나, 아직까지 고혈압환자의 위험도 산출을 위한 국내 자료는 미미하다. 일반적으로 <표 10>에서 제시된 바와 같이 위험도평가에 중요한 지표로는 혈압 수치 이외에도1) 연령, 흡연, 비만, 이상지질혈증, 혈당 상승, 조기 심질환의 가족력, 당뇨병과 같은 심뇌혈관질환 위험인자와 2) 미세알부민뇨¸ 좌심실비대, 망막증, 동맥경화증, 동맥경직도 증가와 같은 무증상장기손상, 3) 뇌질환, 심장질환, 만성콩팥병, 말초혈관질환과 같은 임상적 심뇌혈관질환 여부이다121). 이러한 지표를 적절히 평가하여 개별 환자의 위험도를 과학적으로 산출하고, 치료 계획 수립에 활용하면 임상적 판단에 도움이 되므로 향후 우리나라의 환자를 대상으로 한 연구가 필요하다.

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7.6. 심뇌혈관 위험도

고혈압의 위험도 분류에 이용한 국내의 Korean Medical Insurance Corporation (KMIC) 자료는 1) 90년대 초에 등록된 자료이며, 2) 연령대가 35~59세로 비교적 젊고, 3) 사회경제적 수준이 높아서 특성상 저위험군에 해당하여, 전체 인구집단을 대표하는 고혈압의 절대위험도 평가에는 다소 제한점이 있다122). 본 지침에서는 국내 인구집단에 대한 연구로서 상대적인 위험도 평가를 목적으로 최저위험도(lowest risk group)의 2배에 해당하는 위험도를 ‘평균위험도(average risk)’로, 평균위험도 이하의 군을 ‘최저위험군’으로 정의한다123)124). ‘저위험군(low added risk group)’은 평균위험도를 초과하는 위험도를 가진 군으로, ‘중위험군(moderate added risk group)’은 평균위험도의 2배를 초과하는 군으로, ‘고위험군(high added risk group)’은 중위험군 기준의 2배를 초과하는 군으로 정의한다. 상대적인 위험도의 관점으로만 볼 때 KMIC 자료에서 40대 최저위험도는 10년 심뇌혈관질환 발생률이 2~3%(약 2.5%)였고, 본 지침서에서는 ‘평균위험도’를 5%로 간주한다. 그리고 각 군의 10년 심뇌혈관질환 발생률은 최저위험군 5% 미만, 저위험군 5~10%, 중위험군은 10~15%, 고위험군은 15% 이상(20% 이상의 최고위험군을 포함한다)로 정의하며 이들은 각각 유럽고혈압지침의 최저위험군 5% 미만, 저위험군 5~15%, 중위험군 15~20%, 고위험군 20% 이상에 해당한다.

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1기 고혈압이고 위험인자가 전혀 없는 40대 남성의 위험도는 4.3~5.3%로 평균위험도를 초과하는 환자가 일부 있고, 여성은 4.0~4.9%로서 평균위험도에 약간 못 미친다122). KMIC 자료는 10년을 단위로 연령을 분류하였으므로 성별 간 연령에 따른 위험도의 차이를 세밀하게 관찰할 수 없으나, 50대에는 여성도 평균위험도를 뚜렷이 상회하여 저위험군으로 분류할 수 있다. 제한점이 있지만 이러한 결과를 근거로 여성 55세 이상을 위험인자로 간주한다. 50대는 수축기혈압 130 mmHg 이상, 흡연, 고콜레스테롤혈증이 있으면 위험도가 9.8~11.0%이므로, 고혈압전단계이면서 위험인자가 3개 이상인 군은 최소한 중위험군에 해당하고, 60대는 이와 같은 조건이면 명확히 고위험군에 포함된다.

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Korean Heart Study (KHS)에 의해 보고된 심뇌혈관 위험도 계산식에 따르면, 미국심장학회/심장협회의 심뇌혈관 위험도 계산식(백인)은 우리나라에 적용되면 20~60% 정도로 심뇌혈관질환 발병율을 과대평가하며 특히 고위험군에서 차이가 많다. KHS에서 도출된 심뇌혈관 위험도는 대체로 KMIC 자료의 위험도와 유사하나 KMIC 자료에 비해 연령이 높아 연령에 의한 위험도를 더 잘 반영한다125). 연령을 이용한 시뮬레이션 결과, 65세 이상은 고혈압전단계부터는 대부분이 고위험군으로 분류되어 연령의 위험도를 65세 이상일때 가중치를 부여하여 위험인자를 2개로 간주한다126-128). 그러나 전체 인구를 대표할 수 있는 인구집단에서 도출된 직접적인 근거가 없어 제한점이 있으므로, 향후 국내의 위험도 평가에 적용 가능한 전향적인 관찰연구가 반드시 필요하다. 혈압수치, 심뇌혈관질환 위험인자의 개수, 무증상장기손상, 심뇌혈관질환 병력을 이용하여 <표 11>과 같이 위험도를 분류할 수 있다.

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7.7. 이차성 고혈압의 증상 및 선별검사

이차성 고혈압은 전체 고혈압의 5% 정도로 유병률이 낮기 때문에 추가적인 검사는 다음과 같은 경우에 시행한다. 1) 연령, 병력, 신체진찰, 고혈압의 중증도나 기본 검사실 검사상 이차성 고혈압이 의심될 때, 2) 혈압이 약물치료에 잘 반응하지 않을 때, 3) 잘 조절되던 혈압이 뚜렷한 이유 없이 상승할 때, 4) 고혈압이 갑자기 발생할 때 등이다. 이차성 고혈압은 수술이나 약물치료로 완치가 가능한 경우가 있다. 30세 이하, 또는 55세 이상에서 고혈압이 발생하거나 기저 고혈압이 악화, 복부 잡음, 저항성 고혈압, 안지오텐신전환효소억제제(이하 ‘ACE억제제’라 함)나 안지오텐신 II 수용체 차단제(이하 ‘안지오텐신차단제’라 함)를 사용했을 때, 30% 이상의 크레아티닌의 상승, 다른 죽상동맥경화성 혈관질환의 존재, 등의 경우에는 신혈관 고혈압을 의심한다. 신혈관 고혈압의 선별검사로 캅토프릴 콩팥스캔이나, 도플러 초음파, 컴퓨터단층 또는 자기공명 혈관조영술을 시행한다. 다른 이유가 없는 저칼륨혈증이 있거나, 부신의 우연히 발견된 종양이 있는 경우에는 고알도스테론증으로 평가한다. 고혈압약에 반응이 없는 발작성 중증 고혈압이 있는 경우와 카테콜아민 과다 증상이 있는 경우에는 갈색세포종의 가능성이 있으므로 혈중 호르몬 검사, 소변 호르몬 검사, 컴퓨터단층촬영, 자기공명영상 촬영, 또는 핵의학 촬영(I-131 metaiodobenzylguanidine)을 시행한다<표 12>. 수면무호흡증후군이 이차성 고혈압의 주요한 원인으로 알려져 있다. 아직까지 고혈압환자에 대한 명확한 선별검사에 대한 근거가 확립되어 있지는 않지만, 비만과 저항성 고혈압환자에서 유병율이 현저히 높고, 설문조사로 선별하는 방법이 알려져 있어서 임상의의 관심이 매우 중요하다129). 수면무호흡증후군은 수면다원검사에 의해 확진한다.

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