2022년 고혈압 진료지침 [3. 고혈압의 치료] (1) 고혈압의 치료

제 III 장. 고혈압의 치료

8. 고혈압의 치료

고혈압 치료의 목표는 혈압을 조절하여 혈압 상승에 의한 심뇌혈관질환을 예방하고, 사망률을 낮추는 것이다. 심뇌혈관질환이 이미 발생한 환자에게는 혈압을 조절하여 질환의 진행을 억제하고, 재발을 막음으로써 사망률을 감소시키고 삶의 질을 향상시키는 것이 목표이다. 심뇌혈관질환의 위험이 높은 환자일수록 혈압 치료에 따른 이득이 크다. 대부분의 고혈압 임상연구 결과 수축기혈압을 10~20 mmHg 정도, 이완기혈압을 5~10 mmHg 정도 낮추면 뇌졸중은 30~40%, 허혈성 심질환은 15~20% 정도 감소한다130). 대부분의 임상 연구가 단기간 수행되었기 때문에, 5년 이상 장기간 고혈압을 치료할 때의 이득은 임상연구에서 관찰된 치료 효과보다 더 클 것으로 생각된다. 고혈압 치료에 따른 이득은 성별이나 나이에 상관없고, 특히 노인의 수축기단독고혈압환자에서도 비슷하다. 고혈압 치료는 심뇌혈관질환의 예방을 위한 치료 중 비용-효과 측면에서 가장 우수하다.

​

​

8.1. 고혈압 치료 계획

처음 혈압이 높게 측정되면 치료를 시작하기 전에 가급적 진료실 이외 혈압(가정혈압 또는 24시간혈압 등)을 측정하여 고혈압 유무를 정확히 진단하여야 한다. 진료실 밖에서 측정된 혈압은 고혈압을 정확히 진단하는 데 도움이 될 뿐만 아니라, 고혈압 치료의 적정성 평가에 도움이 되며, 또 치료 지속성을 높인다. 고혈압으로 진단되면 심뇌혈관질환의 위험인자, 동반질환, 고혈압 합병증 유무 등을 조사해야 한다<그림 6>.

진료실혈압만 높은 백의고혈압환자도 향후 심뇌혈관질환의 발생 위험이 증가하기 때문에 3~6개월 간격으로 주기적인 검진을 받아야 한다. 약물치료의 시작 시기는 혈압의 수치 뿐만 아니라 심뇌혈관질환의 위험인자 및 목표 장기 손상 유무를 고려하여 결정하여야 한다. 약물치료는 위험인자 또는 동반질환 유무에 상관없이 혈압이 140/90 mmHg 이상인 환자에게 시행할 수 있다. 고혈압 약물치료는 비약물치료(생활요법)와 동시에 시행하여야 한다. 고혈압환자의 삶의 질은 고혈압으로 인한 신체적, 정신적 문제, 약의 영향 및 부작용, 환자-의사 관계에 의해 영향을 받는다. 충분한 의사소통 및 정보 제공과 함께 약의 개수와 복용 횟수를 줄임으로써 환자의 치료 지속성을 높이고 혈압 조절률을 향상시켜 지속적인 치료가 될 수 있도록 하여야 한다.

​

8.2. 고혈압 치료의 시작 혈압

8.2.1. 고혈압전단계

혈압에 따른 심뇌혈관질환의 사망률은 115/75 mmHg에서 수축기혈압이 20 mmHg, 이완기혈압이 10 mmHg씩 증가함에 따라 2배씩 계속 증가한다130). 따라서 혈압이 120/80 mmHg 이상인 경우 고혈압의 발생과 심혈관 사고를 예방하기 위해 생활요법을 시행할 것을 권고한다131)132).

​

고혈압전단계에서 약물치료를 시행하면 고혈압으로 진행되는 속도를 늦출 수는 있지만138)139), 대부분의 연구에서 조기 약물치료에 따른 효과에 대한 증거는 부족하다132). 중위험군을 대상으로 시행된 HOPE-3 연구도 약물치료의 효과는 없었으나, 추가 분석 결과 140 mmHg 이상의 환자에서 약물치료 효과가 있을 가능성이 제시되었다131). 당뇨병전단계140)141) 및 당뇨병142), 뇌졸중 환자143), 관상동맥질환의144) 고혈압전단계에서도 약물치료의 효과는 명확하지 않고, 일관된 치료 효과를 보여주지 못하므로, 혈압을 낮추기 위한 목적으로 약물치료를 시행할 때는 비용효과적인 측면을 고려하여야 한다<표 13>.

​

통상적인 진료실혈압 기준에 대해 논란이 있으나 진료실자동혈압으로 130 mmHg 이상인 일부 Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) 연구 대상 환자, 즉 50세 이상이면서 관상동맥질환, 말초혈관질환, 대동맥질환, 심부전, 또는 좌심실비대를 동반한 환자 적극적인 생활요법과 약물치료를 시행할 수 있다. 일부 SPRINT 연구 대상 환자에 국한하여 적용하는 이유는 심뇌혈관 위험도 계산에 의한 고위험군의 정의가 국내 환자에 적합하지 않고, 고령 및 만성콩팥병에 대해서 일반화하기에 미흡하기 때문이다.

​

8.2.2. 1기 고혈압

다른 위험인자가 없는 1기 고혈압은 저위험군으로 치료에 대한 효과는 크지 않을 수 있다147). 그러나 시간이 지나면서 전체 위험도가 증가하여 가역적인 치료 시기를 놓칠 수 있다. 또한 심뇌혈관 위험도가 낮아서 고혈압 약물치료를 시작하기 전에 생활요법을 적극적으로 시행할 수 있다. 하지만 생활요법의 효과가 미미하다고 판단될 때, 생활요법 시행 중 다른 위험인자가 나타날 때, 환자가 자주 방문하여 지도를 받을 수 있는 여건이 허락되지 않을 때에는 약물치료를 가급적 빨리 시작하는 것이 좋다. 일반적으로 생활요법은 약물치료의 대체 수단이 아니라, 보조적인 수단으로 간주하는 것이 바람직하다. 최근에 약은 대부분 값싸고 안전하며, 대부분 생활요법 개선이 이루어지지 않으므로 약물치료는 비용 대비 효과 면에서는 좋은 것으로 생각된다. 가정혈압이나 활동혈압 등 진료실 밖 혈압 측정을 시행하여 백의고혈압 유무를 확인 후 약물치료를 권고한다148)149). 백의고혈압환자도 약물치료에 대한 효과는 아직 밝혀지지 않았지만, 정상혈압군에 비해 대사적 위험이 증가되어 있고 장기적으로 심뇌혈관질환 발생도 증가되어 있기 때문에, 생활요법을 권하면서 지속성 고혈압으로 발전하는지 주기적으로 관찰하여야 한다. 심뇌혈관 위험도가 저위험군인 1기 고혈압환자는 적극적인 생활요법 후 혈압 상태에 따라 적극적인 약물치료가 필요하다131)150). 중위험군 및 고위험군 1기 고혈압환자에게는 바로 약물치료를 시작한다145)146)151).

8.2.3. 2기 고혈압

대부분의 무작위 임상연구와 메타분석에 따르면 160/100 mmHg 이상의 고혈압환자군에서 약물치료 효과가 뚜렷이 나타나므로 생활요법과 함께 바로 약물치료를 시작한다132)145)146).

​

8.2.4. 노인 고혈압

고령의 환자에서도 고혈압의 약물치료 효과는 뚜렷하다. 80세 이상, 노쇠한 노인 환자를 포함한 모든 노인 환자는 수축기혈압이 160 mmHg이 넘으면 약물치료를 시행하고, 140~159 mmHg인 경우에도 약물치료에 잘 적응할 것으로 기대되는 건강한 노인은 약물치료를 고려할 수 있다.

​

8.3. 고혈압 치료의 목표 혈압

<표 14>에서 보는 바와 같이 특별한 경우가 아니면, 일반적으로 목표 혈압은 수축기혈압 140 mmHg 미만, 이완기혈압 90 mmHg 미만이다132)156)157). 심혈관질환이 동반된 고혈압이나 심뇌혈관 위험도가 고위험군인 혈압은 130/80 mmHg

미만으로 조절할 것을 고려한다95)158). 반면에, 심뇌혈관 위험도가 중위험군 또는 저위험군의 혈압은 기존처럼 140/90 mmHg

미만으로 조절할 것을 권고한다131

​

8.3.1. 노인 고혈압

노인 고혈압에서 수축기혈압을 140 mmHg 미만으로 조절할 때와 150 mmHg 미만으로 조절할때 예후에 차이가 없다는 보고가 있었지만162), SPRINT 및 Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients (STEP) 연구에서 노인 환자도 적극적인 강압 치료가 효과적이었다95)161). 그러므로 이완기혈압이 너무 떨어지지 않은 수준(적어도 60 mmHg 이상)에서 수축기혈압 140 mmHg 미만을 목표로 치료한다162)163).

​

​

8.3.2. 당뇨병을 동반한 고혈압

당뇨병을 동반한 고혈압환자에서 혈압 감소는 심혈관 합병증을 줄이는데 매우 중요하다170-172). 추가적인 동반 위험인자가 없이 당뇨병을 동반한 중저위험군 고혈압환자의 일반적인 목표 혈압을 140/90 mmHg 미만으로 권고한다164-168). Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) 연구에서 SPRINT 연구 대상자를 별도로 분석한 결과 및 STEP 연구 결과를 고려하여 임상적 심뇌혈관질환, 만성콩팥병 3, 4, 5기 또는 무증상장기손상을 동반한 당뇨병은 130/80 mmHg 미만으로 혈압을 조절하는 것이 심혈관계 보호에 유리할 수 있다161)169). 동반된 심뇌혈관질환 위험인자가 1개 이상인 경우도 고위험군으로서 130/80 mmHg 미만으로 혈압을 조절하는 것을 고려할 수 있다.

​

*참고

​

​

8.3.3. 뇌졸중을 동반한 고혈압

고혈압이 뇌졸중 발생에 가장 중요한 위험인자고, 또 혈압 치료 결과에 따라 뇌졸중 재발 및 심뇌혈관질환 사건을 감소시키지만176-178), 수축기혈압을 130 mmHg 미만으로 떨어뜨린 임상연구 결과는 뚜렷한 이득이 없었다173). 특히 최근의 연구 결과도 뇌경색 환자는 수축기혈압을 140 mmHg 미만으로 조절하여도 더 나은 결과를 보여주지 못하였다174). 이상의 연구 결과를 고려하여 뇌졸중 환자의 수축기혈압 조절 목표를 140 mmHg 미만으로 권고한다. 열공성뇌경색 환자들을 대상으로 한 Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes (SPS3) 연구에서 목표 혈압을 <130 mmHg로 한 군에서 목표 혈압을 130~140 mmHg으로 한 군에 비해서 심혈관 사건 발생은 줄이지 못하였으나 뇌출혈의 발생을 유의하게 감소시켰다179). 이 연구 결과를 바탕으로 열공성뇌경색 환자들의 목표 혈압은 <130 mmHg을 고려할 수 있다.

​

8.3.4. 관상동맥질환을 동반한 고혈압

관상동맥질환을 가진 고혈압환자의 수축기혈압을 130 mmHg 미만으로 떨어뜨린 연구에서 심뇌혈관질환 예방에 대한 효과는 일관성이 부족하다180-182). 그러나, 메타분석과 SPRINT 연구를 고려하여 수축기혈압을 가급적 130 mmHg에 가깝게 적극적으로 조절하는 것을 고려한다158)159)180).

​

8.3.5. 만성콩팥병을 동반한 고혈압

만성콩팥병 환자의 혈압을 조절하는 목적은 콩팥기능의 악화를 늦추고 심뇌혈관질환의 발생 및 사망률을 낮추는 것이다. SPRINT 연구에서 당뇨병이 없는 만성콩팥병 고혈압환자의 수축기 혈압을 120 mmHg 미만으로 조절하였을 때 전체 사망률과 주요 심혈관질환의 발생이 감소하였다95)187). 그러나, 이 연구의 대상자에 포함되지 않은 비교적 젊은 나이(<50세), 당

뇨병이 있는 만성콩팥병 환자, 사구체여과율 <20 mL/min/1.73m2의 중증의 만성콩팥병 환자, 1일 단백뇨 >1 g인 환자 등에서는 임상적 연구 자료가 부족하다188). 또한, SPRINT 연구 결과를 바탕으로 개정된 2021년 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)의 비투석 만성콩팥병 환자의 목표 혈압은 표준화된 혈압측정 방법으로 혈압을 측정하였을 경우를 전제로 제시한 지침이며, 표준화된 혈압의 임상적 근거는 진료실자동혈압을 의미하므로 우리나라의 일반적인 진료환경에서 만성콩팥병 환자의 목표 혈압으로 적용하는 데에는 제한점이 있다189). 따라서 현재까지 연구 결과를 바탕으로 알부민뇨가 뚜렷한 고혈압이라면 목표 혈압을 수축기혈압 130 mmHg 미만으로 더 낮추는 것이 바람직하지만121)190), 만성콩팥병을 동반한 고혈압환자의 일반적인 목표 혈압은 수축기혈압 140 mmHg 미만으로 권고한다<그림 7>.

​

​

8.3.6. 치료 혈압의 하한치

혈압이 높을수록 심뇌혈관 위험도가 증가하고, 또 어느 수준까지는 혈압 감소에 따른 심뇌혈관질환 발생 위험이 줄어든다. J-곡선 가설(수축기 또는 이완기혈압을 지나치게 낮추면 오히려 심혈관 사건 및 사망률이 더 증가한다는 가설)의 증명을 위한 임상연구가 없으나, 임상연구들의 사후 분석에서 그 가능성이 제기되고 또 혈압이 너무 낮을 때, 병태생리학적인 불이익이 생길 개연성이 있으므로191) 혈압을 지나치게 낮출 필요는 없다. 즉, 1) 관상동맥질환이 동반되어 있을 가능성이 높은 노인, 2) 재관류술을 시행받지 않은 다발성 관상동맥질환 환자, 3) 다발성 관상동맥질환이 동반되어 있을 가능성이 높은 당뇨병 환자, 4) 심비대가 동반된 고혈압환자들에서는 이완기혈압을 70 mmHg 미만으로 낮추지 않도록 고려할 수 있다192-195).

​

8.3.7. 혈압 측정 방식에 따른 목표 혈압

측정 방식에 따라 진료실 밖의 혈압은 진료실혈압에 비해 목표 혈압이 평균적으로 수축기혈압 및 이완기혈압 모두 5 mmHg 정도 낮다. 일반적인 고혈압환자를 약물치료 할 때 가정혈압 또는 활동혈압을 참고하여 고혈압약을 조절하려면 평균 가정혈압, 주간 또는 24시간 활동혈압으로 각각 135/85 mmHg, 135/85 mmHg, 130/80 mmHg 미만을 목표로 조절한다. 그러나, 혈압 측정 방식에 따른 혈압의 차이는 혈압의 높이와 개개인의 특성에 따라 편차가 크고 반복 측정 시에도 일정하지 않기 때문에 측정 방식에 따라 목표 혈압을 환산할 때는 개인 차이를 고려하여야 한다196). 특히 진료실자동혈압에 의한 목표 혈압은 가면효과로 인해 조절되지 않은 고혈압의 가능성이 높아 주의가 필요하다.