Mechnical circulatory support device (IABP) [해리슨 21st, KSHF Guideline, UpToDate] 심근경색/심부전

해리슨 21st

가장 일반적으로 사용된 mechanical circulatory support (MCS) device는 IABP였습니다 (femoral artery를 통해 aorta에 삽입, passive hemodynamic support). 그러나 IABP-SHOCK II trial에서 PCI를 이용한 early revasculariztion과 함께 시행한 일상적 IABP 사용은 30일, 12개월, 6년 사망률을 줄이지 못했습니다. IABP는 또한 2차적 endpoints (arterial lactate, catecholamine doses, renal function, intensive care severity of illness unit scores)에서도 이득이 없었습니다. IABP는 더 이상 cardiogenic shock with LV failure에서 권고되지 않습니다. ​

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KSHF Guideline for the Management of Acute Heart Failure​

Ultrafiltration

1. Ultrafiltration은 체액 저류가 있는 급성 심부전 환자에서 과도한 체액을 제거하고 울혈 증상을 개선하기 위해 사용되기도 합니다 (class of recommendation IIb, level of evidence B).

2. Ultrafiltration은 고식적 약물 치료에 반응하지 않는 울혈성 심부전 환자에서 고려되기도 합니다 (class of recommendation IIb, level of evidence C).

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Intra-aortic balloon pump

1. 급성 심근경색에 의해 동반되는 mechanical causes (예, ventricular septal rupture, acute mitral insufficiency)로 인한 cardiogenic shock 상태에 급성 심부전 환자에서 IABP 사용은 합리적입니다 (class of recommendation IIa, level of evidence C).

2. 급성 심근경색에 의해 동반되는 급성 심부전과 cardiogenic shock 환자에서 일상적인 IABP 사용은 권고되지 않습니다 (class of recommendation III, level of evidence B).

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Mechanical circulatory support and cardiac transplantation

1. 약물 치료에도 재발하는 급성 심부전과 급성 심정지 환자에서 extracorporeal life support (ECLS)를 사용하는 것은 합리적입니다 (class of recommendation IIa, level of evidence B).

2. 심부전이 약물 치료에 반응하지 않고 cardiogenic shock으로 진행할 때 ECLS를 사용하는 것은 합리적입니다 (class of recommendation IIa, level of evidence B).

3. 혈역학적으로 불안정하고 기관 손상이 의심되는 환자에서 cardiac transplantation이나 left ventricular assist device (LVAD) 삽입에 대한 적응증을 결정하기 전에 percutaneous ventricular assist device를 사용하는 것은 합리적입니다 (class of recommendation IIb, level of evidence B).

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UpToDate 2022.11.27 현재까지 증거로는 PCI가 시행되거나 시도된 또는 fibrinolytic therapy가 시행된 cardiogenic shock을 동반한 급성 심근경색 환자에서 ICBP의 일상적 사용을 지지하지 않습니다. 그러나 mitral regurgitation 또는 ventricular septal defect와 같은 mechanical defects가 있는 환자에서 이득이 있을 수 있습니다. 심근경색 환자에서 일상적 IABP 사용을 반대하는 최고의 증거는 급성 심근경색에 합병한 cardiogenic shock 환자 600명을 대상으로 한 IABP-SHOCK II trial에서 나왔습니다. 심근경색은 ST 상승과 비ST상승을 모두 포함하였고 device 장착을 무작위 할당하였습니다. 모든 early revascularization (주로 PCI) 시행과 최고의 약물 치료가 예상된 환자들이었습니다. 30일째에, 모든 원인 사망률에 차이가 없습니다 (39.7 versus 41.3 percent, respectively; relative risk 0.96, 95% CI 0.79-1.17). ICU 체류 기간, 신기능, 주요 출혈률, 말초 허혈 합병증, 패혈증, 뇌졸중과 같은 이차 종말점에서도 의미 있는 차잉가 없었습니다. 12개월과 6.2년 장기간 추적 관찰에서도 사망률에 차이가 없었습니다 (52 versus 51 and 66.3 versus 67.0 percent, respectively). IABP-SHOCK trial을 포함한 7개의 연구들의 2015년 메타분석에서도 유사한 결론이 나왔습니다 (n=790).

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이 연구의 약점 중 하나는 mechanical complication 발생 이외의 이유로 대조군 환자를 IABP로 교차시킨 것이었습니다 (30개 삽입 중 26개는 프로토콜 위반으로 생각됩니다). 그러나 교차를 했던 환자들을 배제한 per-protocol adjusted analysis에서도 유사한 결론이 나왔습니다. 빠르게 악화되는 환자가 enroll 되지 않았을 수 있으며 enroll된 경우 교차되었을 가능성이 있고 연구 코호트는 vasopressor/inotropic support로 안정화된 환자일 것입니다. 따라서 이 trial 결과는 빠르게 악화되는 severe shock 환자에게 적용되지 않습니다. IABP 적용으로 이득이 있을 수 있는 subsets에 더 나은 이해를 위해 추가적 자료와 더 오랜 장기간 추적 관찰이 필요합니다.

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REF.

1. 해리슨 21판
2. KSHF Guideline for the Management of Acute Heart Failure
3. UpToDate 2022.11.27