Polymyalgia rheumatica의 진단과 치료
PMR: polymyalgia rheumatica; ESR: erythrocyte sedimentation rate; CRP: C-reactive protein; GCA: giant cell arteritis.
* A current or prior diagnosis of GCA can support the diagnosis of PMR.
¶ A high ESR and/or CRP can support the diagnosis of PMR. Low or normal values do not exclude the diagnosis of PMR. Refer to UpToDate content for additional details regarding laboratory data in PMR.
Δ GCA can occur before, concurrent with, or after the diagnosis of PMR. All patients with PMR should be carefully assessed for symptoms and signs of GCA at initial diagnosis and then routinely screened for underlying GCA at subsequent visits. Any patient who develops sudden vision loss during treatment requires high-dose glucocorticoid treatment. Refer to UpToDate content on the diagnosis and management of GCA.
◊ The starting dose of prednisone can be modified depending on the patient's weight, severity of symptoms, and comorbidities (eg, diabetes, heart failure). Lower doses of prednisone (eg, 7.5 mg to 10 mg/day) may be appropriate in some patients, while higher doses of prednisone (maximum of 25 mg/day) may be necessary for others.
§ Diagnosis of PMR requires ongoing evaluation and exclusion of mimicking conditions during the follow-up period.
¥ Reduce prednisone (or equivalent) dose by 2.5 mg/day every 2 to 4 weeks until a dose of 10 mg/day achieved. Then reduce prednisone (or equivalent) dose by 1 mg/day every 1 to 2 months until discontinuation. Refer to UpToDate topic on the treatment of PMR.
치료제 : 글루코코르티코이드
모든 진단된 polymyalgia rheumatica (PMR) 환자의 초기 치료는 저용량 글루코로티코이드.
일차적 목표는 증상 개선
PMR에서 근골격 증상을 경감시키는데 필요한 프레디니손 초기 용량은 giant cell arteritis (GCA)와 관련된 혈관 염증을 조절하는데 사용되는 스테로이드 용량보다 더 낮습니다. 치료가 예후를 개선시킨다거나 GCA 진행을 막지는 못했습니다.
저용량 프레드니손 또는 프레드니솔론에 대한 치료 반응은 특징적이게도 빠르고 완전합니다. 이후 글루코코르티코이드 용량을 점진적으로 줄입니다. 치료 기간은 환자에 따라 다양합니다. 더 긴 기간의 치료 기간이 흔하지 않는 것은 아니지만 많은 환자들은 스테로이드를 1-2년에 걸쳐 감량해 나갑니다. Despite the general consensus around the approach to therapy, there is no universally accepted approach to initial glucocorticoid dosing, maintenance therapy, or dose reduction.
대부분의 환자에서 초기 프레드니손 용량은 하루 15 mg, 경구 투약이 제안됩니다. 7.5-10 mg 정도는 증상이 경미하거나 당뇨 초기인 작은 체구 환자에서 충분할 수 있습니다. 반대로 하루 20-25 mg 투약은 심한 통증과 뻣뻣함이 있는 환자에서 적절할 수 있습니다. 전형적으로는 치료에 빠르게 반응합니다. 때때로 단지 한 알의 스테로이드 약에 아주 빠른 증상 경감을 보고한 환자도 있으며 대부분의 환자들은 치료 시작 후 상당한 증상 경감을 경험합니다. 치료 시작 1주일 이내에 의미 있는 증상 개선이 없다면 프레드니손 용량은 하루 20 mg까지 증량할 수 있습니다. PMR의 두드러진 특징은 gel phenomenon의 강도인데, gel phenomenon의 강도는 활동을 하지 않을 경우 통증과 뻣뻣함이 악화되는 것을 의미합니다. 오전 1회 투약으로 오후 증상 경감이 두드러지지 않는 경우 오후에도 투약하는 분할 투약도 가능합니다. ■ 항상 그런 것은 아니지만 보통 저용량 스테로이드에 대한 즉각적이고 인상적인 치료 반응은 여전히 PMR의 널리 인식되는 특징으로 남아 있습니다. ■ 실질적으로 PMR의 모든 환자들은 하루 12.5-20 mg (최대 25 mg) 프레드니손에 잘 반응하므로 지속적인 통증과 뻣뻣함이 있다면 다른 대체 진단을 찾아 보아야 합니다. 만일 근골격 증상이 호전되었으나 발열과 다른 constitutional symptoms이 지속된다면 기저 다른질환이나 GCA를 고려해야 합니다.
치료 반응의 모니터링
1-2주 이후에 환자와 증상 경감에 대해 이야기 해 보는 것이 좋습니다. PMR의 전형적 치료 반응이 있었는지 확인하고 용량 조정이 필요한지 확인하기 위해서입니다. 공식적 추후 진료는 4-8주 이후이며 증상 경감이 되었는지 확인하고 용량 감량의 계획을 세우며 다른 진단 가능성은 없는지 생각해 보아야 합니다. 이후 진료는 3-6개월 사이이며 각 방문마다 PMR과 GCA 증상을 물어 보고 스테로이드 부작용은 없는지 평가합니다. 또한 환자에서 GCA 진단에 대해 교육하고 이것을 시사하는 증상이 있는 경우 즉각적 보고를 하도록 합니다.
혈액검사
ESR, CRP는 저용량 프레드니손 투약으로 증상 개선과 함께 일반적으로 정상으로 되돌아 옵니다. 대조 연구가 부족하지만 ESR보다는 CRP가 더 민감하고 신뢰할만한 검사인 것 같습니다. ESR, CRP는 진단 이후 첫 방문 시 검사해야 하며 스테로이드 치료 중 매 3-6개월마다 시행하고 재발하는 경우 더 빈번하게 검사합니다. 증상은 없는데 지속적으로 높은 수치를 나타내는 경우 GCA 동반 가능성을 생각해 보아야 합니다. 악성 암 또는 감염 때도 지속적으로 상승된 수치를 나타낼 수 있으므로 간과해서는 안됩니다.
스테로이드 용량 감량
글루코코르티코이드 시작 용량과 마찬가지로 최적의 감량 regimen에 대한 합의는 없습니다. 증상 조절을 위한 스테로이드 용량은 일반적으로 통증과 뻣뻣함이 해소된 이후 2-4주 동안 유지합니다. 이후 용량을 감량하는데 매 2-4주마다 소량씩 감량하고 이후 증상을 억제하는데 필요한 최소 용량을 유지합니다. 예를 들면 하루 프레드니손 10 mg을 이상을 복용하는 환자에서 매 2-4주마다 2.5 mg씩 감량하고, 하루 10 mg 이하인 경우 1 mg씩 감량하는 것이 제안되는데 그 이유는 스테로이드 용량의 작은 변화에도 PMR 증상의 특징적이고 구별되는 민감성 때문입니다. 재발이 없다면 한 달에 1 mg씩 감량하는 것이 합리적입니다. 이 방법으로 재발이 없는 환자는 약 1년 동안 치료를 받게 될 것입니다.
치료 기간
대부분의 환자에서 PMR는 저절로 호전되는 경과를 보이고 글루코코르티코이드는 궁긍적으로 중단될 것입니다. 환자의 약 절반에서 치료 1-2년 이후 치료 중단을 할 것입니다. 다른 환자들은 더 긴 기간 프레드니손 유지가 필요하고 일반적인 안정 용량은 하루 5 mg 미만입니다.
REF. 2022년 송파구의사회 춘계 온라인 학술대회 2탄
UpToDate 2022.05.21
예정) 2022년 송파구의사회 춘계 온라인 학술대회 3탄
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다시보기 기간 : 6월12일(일) 00:00~24:00 (24시간)
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3탄 : 치료제 총정리
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강의시간
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6월 11일 (토)
00:00 ~ 24:00 (24시간)
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심방세동, 언제 의뢰하고 어떻게 치료할까
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