1단계 생리통약 진통소염제, NSAIDs for patients with primary dysmenorrhea

생리통 (dysmenorrhea) 치료는

1) 운동과 온열치료

2) 1단계 비호르몬 치료와 호르몬 치료

3) 2단계 경피전기신경자극과 경험적 GnRH analog 또는 antagonist로 구분합니다.

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이 중에서 진통소염제는 1단계 비호르몬 치료에 해당합니다.

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1단계 비호르몬치료에는 진통소염제와 아세트아미노펜이 있으며, 이 글에서는 진통소염제에 대해 정리합니다.

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생리통 약물 치료에서 주된 것들로는 진통소염제, 아세트아미노펜, 피임약이 있으며, 원발성 월경통 (primary dysmenorrhea)의 치료로서 진통소염제와 피임약을 비교한 무작위 시험은 없습니다. 만일 이 방법들 중의 하나를 선택해서 2-3개월 생리통 치료를 하였음에도 실패한다면 다른 치료를 번갈아 선택합니다. 한 가지 단독 치료에도 증상이 있는 경우 진통소염제와 피임약을 모두 사용하는 것은 효과적일 수 있습니다. 만일 원하는 수준의 치료 반응을 얻지 못하면 원래 진단이 제대로 되었는지 다시 평가합니다.

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아세트아미노펜 (acetaminophen)은 진통소염제를 복용할 수 없는 환자에서 대안적 치료입니다.

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비록 일부 메타분석 및 기타 연구들이 비특이성 진통소염제 사이의 효능 차이를 보고하지 않았지만, 또 다른 연구들에서는 진통소염제 사이에 차이가 존재하며 fenamate (예, mefenamic acid)가 phenylpropionic acid derivatives (예, 이부프로펜, 나프록센)보다 약간 더 효능이 있을 수 있음을 제안했습니다.

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Fenamates와 phenylpropionic acid derivatives 모두 프로스타글란딘 합성을 억제하지만, fenamtes는 또한 프로스타글란딘 작용을 억제하기 때문에 일부 연구에서 증가된 효능을 나타낸 것 같습니다.

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한 그룹의 진통소염제가 다른 것보다 낫다는 데이터가 불충분하기는 하지만, 우리는 진통소염제 선택에 있어서 다음과 같은 접근을 합니다.

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1. Phenylpropionic acid derivative (예, 이부프로펜, 나프록센)를 용량 범위 상한에 있는 용량으로 처방합니다. 이 약제들은 상대적으로 덜 비싸고 처방없이 이용 가능하기도 하며, 투약이 용이하고 효능이 입증되었습니다. 이부프로펜은 매 4-6시간마다 400-600 mg을 투약하거나 8시간마다 800 mg을 투약하며 하루 최대 용량은 2400 mg입니다. 증상 시작 시 투약하고 2-3일 동안 이 용량을 지속합니다.

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2. Phenylpropionic acid derivative (예, 이부프로펜, 나프록센)을 2-3개월 사용하였음에도 증상이 적절하게 조절되지 않으면 fenamate (mefenamic acid)를 투약하고 처음엔 500 mg, 이후 6시간마다 250 mg을 투약하며 일반적으로 3일로 제한됩니다.

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Suggested nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) doses in primary dysmenorrhea

Drug	Initial dose	Subsequent dose, as needed	Maximum dose per day in short-term use (≤3 days)
Propionic (phenylpropionic) acids
Ibuprofen*	400 to 600 mg	400 to 600 mg every 4 to 6 hours	2400 mg
	800 mg	800 mg every 8 hours	2400 mg
Naproxen base*	500 mg	250 mg every 6 to 8 hours	1250 mg
Naproxen sodium*	550 mg	275 every 6 to 8 hours	1375 mg
Fenoprofen	200 mg	200 mg every 4 to 6 hours	3200 mg
Ketoprofen	50 mg	25 to 50 mg every 6 to 8 hours	300 mg
Fenamates
Mefenamic acid	500 mg	250 mg every 6 hours	1000 mg
Meclofenamate	100 mg	50 mg every 4 to 6 hours	400 mg
Acetic acids
Indomethacin	25 mg	25 mg three times daily	150 mg
Tolmetin	400 mg	400 mg three times daily	1800 mg
Diclofenac	75 to 100 mg	50 mg three times daily	150 mg (100 mg beginning on day 2 in some countries)
Etodolac	400 mg	200 to 400 mg every 6 to 8 hours (immediate release)	1000 mg (immediate release)
Salicylates (nonacetylated)
Diflunisal¶	1000 mg	500 mg twice daily	1500 mg
Oxicams
MeloxicamΔ	7.5 mg	7.5 mg once daily	15 mg
Piroxicam◊	20 mg	10 to 20 mg once daily	20 mg

NSAIDs are taken at the first onset of menses and continued for 1 to 3 days or usual duration of painful symptoms. Patients with severe symptoms may begin taking an NSAID 1 to 2 days prior to onset of menses. All doses shown are for oral administration in adult or adolescent women. Patients should be well hydrated and without significant kidney disease (CrCl >60 mL/minute). Avoid NSAID use in women with a history of gastrointestinal bleeding, coagulopathy, ischemic heart disease, stroke, heart failure, liver disease, or aspirin-sensitive asthma. Use with caution or avoid in patients receiving co-medication with anticoagulants, systemic glucocorticoids, lithium, loop diuretics, and other interacting drugs. Specific interactions may be checked by using the Lexi-Interact program included with UpToDate. * Available without a prescription in the United States and other countries. Naproxen sodium is more rapidly absorbed than naproxen base. ¶ Minimal or no effect on platelet functioning and generally tolerated by adults with asthma at daily dose of ≤1000 mg. Δ Relatively COX-2 selective and minimal effect on platelet functioning at daily dose of 7.5 mg. Rarely associated with serious cutaneous allergic reactions (eg, Stevens-Johnson syndrome). ◊ Risk of serious gastrointestinal complications may be elevated in doses ≥20 mg per day; consider concurrent pharmacologic gastroprotection. Rarely associated with serious cutaneous allergic reactions (eg, Stevens-Johnson syndrome).

진통소염제는 젊은 여자, 일반적으로 건강한 여자에게 단 며칠만 투약하기 때문에 다른 집단들보다 진통소염제로 인한 이상반응이 덜한 편입니다.

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3. 일차성 월경통 치료를 위한 적응증이 있고 연구된 유일한 선택적 COX-2 억제제는 celecoxib입니다. 이 약제는 비특이적 진통소염제보다 더 비싸지만 진통소염제 관련 위장관 독성이 있는 여자에서 유용할 수 있습니다. 그러나 대부분의 이 그룹의 약제들은 심각한 이상 반응들로 인하여 시장에서 회수되었고, 이러한 위험성과 안전하고 효과적인 비특이적 진통소염제 가용성을 고려할 때 일차성 월경통 치료로서 우리는 COX-2 억제제를 사용하지 않습니다.

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** 프로스타글란딘이 배란에 중요한 역할을 하기 때문에 진통소염제, 특히 COX-2 억제제는 이 과정을 막거나 지연시킬 수 있습니다. 사실 COX-2 억제제의 배란에 대한 부정적 효과는 잠재적인 응급 피임약으로서 이 약제들 연구의 기초가 됩니다. 정상 배란을 보이는 여자에서 다양한 진통소염제의 효과를 시험한 임상 연구들은 배란에 대한 혼합된 효과를 나타냈습니다.

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진통소염제를 복용하면서 임신을 시도하는 여자는 일반적으로 진통소염제 치료가 배란을 지연시키킬 가능성이 없다고 안심할 수 있습니다. 왜냐하면 이 약제들은 생리 기간에만 사용되기 때문입니다. 그러나 만일 여자가 임신에 어려움이 있다면 이러한 조치가 입증된 것은 아닐지라도 우리는 가능하다면 진통소염제를 피하거나 용량을 줄일 것을 제안합니다.

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REF. UpToDat 2021.06.17