Water restriction test (또는 hypertonic saline) test
1. 혈청 나트륨 농도와 혈장 osmolality를 높이기 위해 water restriction (필요하면 hypertonic saline으로 보충) 또는 hypertonic saline 단독 투여를 합니다. 일반적으로 water restriction test가 성공적이지 못하거나 (종종 primary polydipsia 또는 partial DI) 시행할 수 없을 때만 hypertonic saline을 투여합니다. 일단 혈청 나트륨 >145 mEq/L과 혈청 osmolality >295 mosmol/kg에 도달하면, primary polydipsia와 DI를 구별하기 위해 그리고 DI의 type을 결정하기 위해 exogenous ADH가 종종 투여됩니다. Desmopressin이 보통 부작용이 더 적기 때문에 aqueous vasopressin보다 선호됩니다. 그러나 desmopressin은 반감기가 더 길어서 primary polydipsia 환자에서 저나트륨혈증을 유발할 수 있습니다. Primary polydipsia가 강하게 의심되는 경우라면 aqueous vasopressin이 desmopressin을 대체할 수 있습니다. Hypertonic saline infusion과 연속적인 copeptin (C-terminal glycoprotein moiety of the AVP prohormone, 따라서 ADH의 surrogate marker입니다) 측정은 copeptin 검사를 할 수 있는 곳이라면 정확하게 DI와 primary polydipsia를 구분할 수 있습니다. 이것은 데스모프레신에 대한 반응을 판정하는 검사에 대한 대안입니다.
2. Central DI와 primary polydipsia를 구분하기 위해 혈청 나트륨 농도 >145 mEq/L과 혈청 osmolality >295 mosmol/kg에 이르도록 수분 제한 또는 hypertonic saline을 투여하는 것이 중요합니다. 혈청 나트륨 >145 mEq/L 이전에 exogenous ADH를 투여하는 것은 이 두 조건을 구분하지 못합니다. 그 이유는 두 조건 모두 submaximal plasma ADH 수치를 갖으며, 두 조건 모두 데스모프레신 치료에 반응할 것이기 때문입니다. 따라서 혈청 나트륨 농도 >145 mEq/L과 혈청 osmolality가 >295 mosmol/kg일 때까지 또는 소변 osmolality가 완전히 정상 값(예, 약 700 mosmol/kg 이상)에 이를 때까지 수분 제한과 hypertonic saline을 지속합니다.
Desmopressin에 대한 반응 판단
수분제한검사의 정확한 해석을 위해서는 혈청 나트륨이 >145 mEq/L, 혈장 osmolality가 295 mosmol/kg에 이르기 전에 데스모프레신을 투여해서는 안됩니다. 이 수치 아래에서는 최대 endogenous ADH 효과가 존재하지 않을 수 있으며 exogenous ADH에 대한 항이뇨 반응은 진단적 이득이 없습니다. 그 이유는 정상에서도 소변 osmolality를 증가시킬 것이기 때문입니다.
㉮ Central DI는 보통 부분적입니다. 그래서 ADH 분비와 urine osmolality는 plasma osmolality가 증가할 때 submaximal하게 증가할 수 있습니다. 데스모프레신은 complete central DI에서 urine osmolality을 2배 이상 증가시킬 것이고 (urine output의 동등한 감소를 만들면서) partial central DI에서는 덜한 정도로 urine osmolality를 증가시킬 것입니다. 그러나 partial central DI 환자는 water restriction으로 유도된 submaximal ADH 상승에 hyperresponsive를 보일 것입니다. 그 결과 ADH 수치가 매우 낮은 정상 plasma osmolality 285 - 290 mosmol/kg에서는 polyuria를 나타내지만, ADH 수치가 다소 높은 plasma osmolality > 295 mosmol/kg에서는 최대한으로 농축된 소변을 갖습니다. 이와 같은 상황에서 데스모프레신은 효과가 없을 것이며 primary polydipsia를 시사하는 패턴을 보입니다. 여기에서 병력은 중요한 단서를 제공하는데 갑작스러운 발생은 central DI를, 점진적 발생, 특히 정신과적 질환이 있는 경우는 primary polydipsia를 지향하는 병력입니다.
㉯ Nephrogenic DI 또한 수분 제한에 반응하여 urine osmolality의 submaximal 상승과 관련이 있습니다. 혈장 osmolality의 상승은 ADH 분비를 자극하고 대부분 acquired nephrogenic DI 환자들은 ADH에 부분적인 저항성을 보이므로 urine osmolality의 적당한 상승을 유도할 것입니다. Exogenous desmopressin을 투여하면 complete nephrogenic DI에서는 urine osmolality 상승이 없거나 최소한 상승 (예, <15%)합니다. Partial nephrogenic DI에서 urine osmolality는 작은 상승 (~ 45%)을 나타냅니다. 비록 partial nephrogenic DI의 방향적 변화가 partial central DI에서 보이는 것과 유사할지라도 절대적 값은 아주 다릅니다. Central DI 환자들의 urine osmolality 값은 데스모프레신 투여 이후 300 mosmol/kg 이상인 반면, symptomatic acquired nephrogenic DI 환자들의 urine osmolality 값은 데스모프레신 투여 후에 상승하지만 여전히 300 mosmol/kg 미만이고 지속적인 dilute urine을 갖습니다.
㉰ Primary polydipsia는 plasma osmolality가 증가함에 따라 urine osmolality 증가를 보이며 보통 > 500 mosmol/kg이고 endogenous 데스모프레신 분비가 온전하기 때문에 외부적 데스모프레신 투여에 반응이 없습니다. 최대 농축 능력은 빈번하게 손상되어 있어 maximum urine osmolality는 50--600 mosmol/kg에 이를 수 있습니다 (정상은 > 800 mosmol/kg). 이와 결함이 생긴 것은 만성적인 polydipsia와 polyuria의 두 가지 효과 (partial wash out the medullary interstitial gradient + downregulation of ADH release) 때문인 것 같습니다.
REF. UpToDate 2020.07.18
