2019 당뇨병 진료지침 제6판 [제2부. 당뇨병의 관리]

배경

당뇨병환자가 혈당조절을 잘해야 하는 이유는 철저한 혈당조절을 통해 미세혈관합병증이나 대혈관

합병증의 위험을 낮출 수 있다는 연구결과에 기반을 둔다. 1990년대에 발표된 전향적 연구, Diabetes

Control and Complication Trial (DCCT)와 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)를 통해 제1형과

제2형 당뇨병을 처음 진단받은 환자에 대한 적극적인 혈당조절의 필요성이 제기되었고, 2000년대에는

당뇨병 유병기간이 비교적 긴 제2형 당뇨병환자에서 혈당조절을 통해 심혈관질환의 발생 위험을 낮출 수

있는지를 알기 위해 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), Action in Diabetes

and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE)와 Veterans

Affairs Diabetes Trial (VADT) 연구가 발표되었다.

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혈당조절과 관련된 초기 연구는 당화혈색소가 아닌 공복혈당을 기준으로 철저한 관리를 평가하기도

하였지만 2000년대 이후의 연구에서는 당화혈색소를 기준으로 결정하였다. 따라서 당뇨병환자의

혈당조절 상태를 모니터링할 때 혈당(자가혈당)을 보면서 참고하지만, 최종적으로 평가할 때는 당화

혈색소를 기준으로 한다.

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혈당조절과 미세혈관합병증

DCCT 연구는 제1형 당뇨병환자를 대상으로 다기관 무작위배정임상연구를 통해 철저한 혈당조절

이 당뇨병성합병증을 예방할 수 있는지 검증하고자 진행되었다[1]. 1983년부터 1989년까지 1,441명의 제

1형 당뇨병환자가 등록되었고, 평균연령은 27세, 당뇨병 유병기간은 일차예방연구에서는 2.6년,

이차예방연구에서는 8.6년이었다. 대조군은 하루 1-2회의 인슐린 주사만으로 고혈당으로 인한 증상을

없애고 정상적인 성장이 가능한 정도로 치료하였고, 철저한 혈당조절군은 하루 3회 이상 인슐린 주사로

식전혈당 70-120 mg/dL, 식후 혈당 180 mg/dL 미만으로, 당화혈색소는 매달 측정하면서 6.5% 미만이

되도록 하였다. 시작 시점의 당화혈색소는 8.8-9.0%였고, 평균 6.5년의 연구기간 동안 달성한 당화혈색소

수치는 대조군에서 9.0%, 철저한 혈당조절군에서 7.2%였다. 일차예방 코호트에서 철저한 혈당조절을

통해 망막병증이 76% 예방되었고, 이차예방 코호트에서 망막병증의 진행을 54% 늦추는 것으로

나타났다. 철저한 혈당조절은 미세알부민뇨의 발생을 39% 감소시켰으며 현성 알부민뇨를 54%

감소시켰다. 또한 신경병증의 발생도 60% 감소시키는 것으로 나타났다. 이 효과는 DCCT 연구의 후속

추적관찰연구인 Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) 연구에서 철저한

혈당조절을 통한 미세혈관합병증 감소효과는 20년 이상 지속됨을 입증한 바 있다[2,3]. 특히 예방효과는

연구가 종료된 후 혈당조절 정도에 차이가 사라졌음에도 불구하고 지속되었던 것을 통해 유산효과

(legacy effect)가 있음을 보여주고 있다.

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제2형 당뇨병환자를 대상으로 진행된 연구 Kumamoto 연구[4]와 UKPDS 연구[5,6]에서도 철저한

혈당조절은 미세혈관합병증을 예방하는 효과가 있음이 입증되었고, UKPDS의 후속 추적관찰 연구[7]

에서 장기간 예방효과가 지속됨을 보여주었다. Kumamoto 연구에서 철저한 혈당조절군은 공복혈당 140

mg/dL 미만, 식후 2시간 혈당 200 mg/dL 미만, 당화혈색소 7.0% 미만을 목표로 하였고, 실제 달성한

당화혈색소 수치는 철저한 혈당조절군에서 7.1%였다. 6년의 연구기간 동안 망막병증은 69% 감소,

신증은 70% 감소, 그리고 신경전도속도의 개선을 보고하였다. 연구자는 미세혈관합병증의 발생과 진행을

예방하기 위해 당화혈색소 수치를 6.5% 미만으로 조절할 것을 제시하였다.

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UKPDS 연구는 기본적으로 설폰요소제나 인슐린을 통해 적극적인 혈당조절의 효과를 본 연구(UKPDS33)

와 과체중군에서 메트포르민의 효과를 본 연구(UKPDS34)로 구분된다. UKPDS 연구에서 철저한

혈당조절의 기준은 공복혈당 6.0 mmol/L (108 mg/dL) 미만으로 삼았으며, 설폰요소제/인슐린연구에서

달성한 당화혈색소 수치는 7.0% (대조군 7.9%), 메트포르민 연구 에서는 7.4% (대조군 8.0%)였다. 10년

연구기간 동안 설폰요소제/인슐린연구에서 철저한 혈당 조절을 통해 미세혈관합병증을 25% 감소

시켰으며, 메트포르민 연구에서는 망막병증의 감소 경향을 보였다.

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이상의 세 연구를 통해 알 수 있는 것은 당화혈색소 수치를 7.0%가 되도록 혈당조절을 한 경우 8.0-9.0%

로 조절한 경우에 비해 미세혈관합병증을 의미있게 감소시킬 수 있음이 입증되었으며, UKPDS 관찰

연구[8]에 따르면 혈당조절과 미세혈관합병증은 역치가 없는 상관관계를 보였다. 당화혈색소를 1.0%

감소시킬 때 미세혈관합병증이 37% 감소하였고, 당화혈색소 6% 미만 구간에서 미세혈관합병증이 가장

낮음을 보여주었다.

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거의 정상혈당 수준의 혈당조절이 심혈관질환 예방효과가 있는지 보기 위한 ACCORD [9], ADVANCE

[10], VADT 연구[11]에서도 일부 미세혈관합병증의 예방효과가 입증되었다. 철저한 혈당조절군에서

달성된 당화혈색소 수치는 ACCORD 연구에서 6.4% (대조군 7.5%), ADVANCE 연구에서 6.5% (대조군

7.3%), VADT 연구에서 6.9% (대조군 8.4%)였다. ACCORD 연구에서 알부민뇨 발생 위험을 15-28%

감소시키고 신경병증 관련 지표의 개선이 일부 관찰되었으나, 혈당조절을 통한 종합적인 미세혈관합병증

감소효과는 없는 것으로 나타났다. ADVANCE 연구에서 미세혈관합병증을 14% 감소시켰는데, 이는 신증

발생 위험을 21% 감소시킨 것에 기인하였고 망막병증에 대한 효과는 없었다. VADT 연구에서

미세혈관합병증 예방효과는 보여주지 못했지만, 알부민뇨의 발생과 진행에 일부 효과가 있었다.

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전체적으로 제1형 및 제2형 당뇨병환자에게서 철저한 혈당조절은 미세혈관합병증을 감소시킬 수

있으며, 혈당조절 정도에 대한 역치없이 정상혈당에 가까울수록 예방효과는 더 크게 나타난다. ADVANCE

연구에서 미세혈관합병증을 최소화하기 위한 당화혈색소는 6.5% 미만인 것으로 분석되었다[12].

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혈당조절과 심혈관질환

제1형 당뇨병환자를 대상으로 한 DCCT 연구에서는 대상자가 젊어 대혈관합병증이 거의 발생하지

않았다. 통계적 유의성은 없었지만 철저한 혈당조절은 심혈관질환 및 말초혈관질환 발생 위험을 41%

줄였다[1]. DCCT 연구 대상자를 추적 관찰한 EDIC 코호트연구에서 총 17년이 경과한 후 철저한

혈당조절을 한 대상자에게서 주요유해심혈관사건(major adverse cardiovascular events: 비치명적

심근경색증과 뇌졸중, 그리고 심혈관질환에 의한 사망) 발생 위험이 57% 감소하였고[13], 27년간 추적한

사망통계에서는 전체 사망률이 33% 감소했다[14].

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제2형 당뇨병환자를 대상으로 한 UKPDS 연구에서 철저한 혈당조절은 심혈관질환(치명적 및 비치명적

심근경색증과 돌연사)의 발생 위험을, 통계적 유의성은 없었지만 16% 줄였다. 하지만 연구 종료 후 10년

동안 추적관찰한 결과에서는 철저한 혈당조절을 한 환자에게서 심근경색증 발생률(설폰요소제/인슐린군

에서 15%, 메트포르민군에서 33%)과 전체 사망률(각각 13%, 27%)이 의미있게 감소하였다[7].

UKPDS 연구가 당뇨병 진단 초기 환자를 대상으로 한 연구라면 ACCORD, ADVANCE, VADT 연구는

당뇨병 유병기간이 8-11년 되는, 상대적으로 심혈관질환 발생 위험이 더 높은 환자를 대상으로 하였다.

또한 당화혈색소를 6.0-6.5% 미만으로, UKPDS 연구보다 더 철저한 혈당조절을 시도하였다. 단기간

연구에서 철저한 혈당조절은 추가적인 심혈관질환 발생 감소효과를 보여주지 못했으며, 오히려 ACCORD

연구에서는 대조군에 비해 사망 위험이 1.22배(연간 1.41% vs. 1.14%) 의미있게 증가해 연구가 조기

종료되었다[15].

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ADVANCE 연구 대상자를 6년간 추적관찰한 ADVANCE-ON 연구에서도 심혈관질환에 대한 효과는

관찰되지 않았고[16], VADT 연구 대상자를 10년간 추적 관찰한 결과에서는 주요 심혈관질환 발생 위험이

17% 감소하는 결과(1,000인년당 8.6건 감소)를 보여주었지만 사망 위험에 차이는 없었다[17].

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철저한 혈당조절의 문제점

DCCT 연구에서 철저한 혈당조절을 목표로 할 때 필연적으로 중증저혈당의 위험이 2-3배 증가했으며

[1], ACCORD 연구에서는 도움이 필요한 중증저혈당, 체중증가, 체액저류의 위험이 의미있게 증가

하였다[15]. 또한 ACCORD 연구와 코호트연구에서 심혈관질환 및 전체 사망 위험을 증가시켰다[15,18].

VADT 연구대상자를 분석했을 때, 당뇨병 유병기간이 15년 미만인 환자에게서는 철저한 혈당조절이

심혈관질환 예방에 도움이 될 수 있으나, 15년 이상 된 경우에는 해로울 수 있다고 하였다[19]. 당화혈색소

6.0% 미만으로 혈당조절을 시도했던 ACCORD 연구자들은 정상혈당에 가까운 철저한 혈당조절이

미세혈관합병증의 예방에는 어느 정도 효과가 있지만, 사망, 체중증가, 중증저혈당 등의 위험을 고려할 때

혈당 목표 결정에 신중을 기해야 한다고 언급했다[9].

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결론

당뇨병환자에게서 미세혈관 또는 대혈관합병증의 위험을 낮추기 위해 적극적인 혈당조절을 해야 한다.

제2형 당뇨병환자의 혈당조절의 목표는 당화혈색소 6.5% 미만으로 할 것을 권고한다. 특히 당뇨병을 처음

진단받고 심혈관질환 발생 위험이 크지 않을 때는 더욱 적극적인 혈당조절을 통해 미세혈관합병증을

예방하기 위해 노력해야 한다. 최근 저혈당의 위험이 적은 혈당강하제가 많기 때문에 이런 약제를 사용한

적극적인 혈당조절은 합병증 예방에 도움이 될 수 있다. 물론 환자 상태나 목표의식을 고려하여 혈당조절

목표는 개별화하며, 적극적인 혈당조절을 위해 환자에게 체계적인 교육도 해야 한다.

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한편 당뇨병 유병기간이 길거나, 중증저혈당의 병력 또는 진행된 미세혈관 및 대혈관합병증을 갖고

있거나, 기대여명이 짧거나, 나이가 많은 환자에게서는 저혈당, 체중증가, 사망 등 부작용발생 위험을

고려하여 혈당조절 목표를 개별화해야 한다. 제1형 당뇨병환자의 혈당조절 목표를 설정하기 위한 연구가

많지 않지만, DCCT 연구 결과를 토대로 당화혈색소 7.0% 미만을 목표로 할 것을 권고한다

​

배경

혈당조절 정도를 판단하고 모니터링하기 위하여 당뇨병환자의 자가혈당측정 자료와 당화혈색소를

이용한다. 당화혈색소는 검사 전 3개월 동안의 혈당조절 정도뿐만 아니라 환자가 측정한 자가혈당

측정치의 정확도를 판단할 수 있다. 지속혈당감시장치는 특정 환자군에서 자가혈당측정에 부가적

으로 이용할 수 있다.

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당화혈색소

제1형과 제2형 당뇨병에 대한 연구인 Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)와 UK

Prospective Diabetes Study (UKPDS)에서 당화혈색소로 측정한 혈당조절 정도와 합병증의 발생은

밀접한 관련성을 가지고 있었다[1,2]. 당화혈색소는 혈당에 따른 혈색소 내의 당화 정도를 측정하는

방법이므로, 적혈구 수명기간인 3개월 내외의 혈당 평균치를 반영한다. 당화혈색소를 이용해 환자의

혈당이 목표에 도달했는지 혹은 목표 도달 후 잘 유지되고 있는지를 판단한다. 당화혈색소 측정 주기는

환자의 임상적 상황, 치료방법 등을 고려해 임상의가 판단한다. 당화혈색소 수치를 기준으로 치료방법을

변경하거나 변경된 치료법에 의한 혈당조절 목표치 달성 여부를 평가한다[2,3]. 그러나 혈색소병증이나

혈색소대사이상, 심한 빈혈이 있는 경우에는 신뢰도가 떨어지므로 주의를 요한다. 당화혈색소 수치를

신뢰할 수 없는 상황에서는 프록토사민(fructosamine)과 당화알부민(glycated albumin)을 대신 이용할

수 있다[4]. 또한 단기간의 혈당모니터링 방법으로 최근 사용되는 1,5-anhydroglucitol도 필요에 따라

검사해 볼 수 있겠으나, 아직까지 평균혈당과의 상관성이나 당뇨병환자의 예후와 어떤 연관성을

가지는지는 연구가 충분하지 않다.

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당화혈색소는 혈당변동성이나 저혈당을 반영하지는 못한다. 따라서 제1형 당뇨병이나 극심한 인슐린

분비능 이상을 보이는 제2형 당뇨병에서는 당화혈색소와 자가혈당측정 혹은 지속혈당감시장치 결과를

종합적으로 반영해서 혈당조절 상태를 평가해야 한다. 또한 당화혈색소는 자가혈당측정에서 기기나

측정방법의 정확도를 평가하거나, 측정 횟수 및 시간 등의 적절성을 보는데도 유용하다.

​

표 6-1은 당화혈색소와 평균혈당과의 상관성을 보여준다. 이 수치들은 A1C-Derived Average Glucose

(ADAG) 연구 결과로 만들어졌다. 이 연구는 507명의 제1형과 제2형 당뇨병환자의 자가혈당측정 결과와

당화혈색소의 상관성을 관찰하였고, 당화혈색소 수치당 2,700여건의 자가혈당측정치의 평균값으로

분석하였다[5,6]. ADAG 연구에서의 자가혈당측정 수치와 당화혈색소 수치의 상관성은 매우 높아(r=0.92),

평균혈당을 반영하는 당화혈색소의 역할은 충분히 신뢰할 만하다. 그러나 ADAG 연구가 동양인을

대상으로 한 것은 아니어서, 인종간의 차이가 있을 가능성을 배제하지 못하므로, 이에 대한 연구가

시행되어야 할 것이다.

자가혈당측정

자가혈당측정은 당뇨병환자에게 개별적인 치료에 따른 반응이나 치료 후 조절 목표에 도달했는지를

알려주는 중요한 요소이다. 또한 자가혈당측정은 저혈당을 방지하고, 임상영양요법, 운동요법, 약물

치료의 효과를 보여주는 지표가 되는 유용한 방법이다. 인슐린치료 중인 환자를 대상으로 하는 대규모

연구 결과, 자가혈당측정은 적극적 혈당조절이 당뇨병성합병증 예방에 미치는 이점에서 중요한 부분을

차지한다[7]. 자가혈당측정은 환자 스스로 치료에 대한 반응과 조절 목표에 도달 여부를 평가하여,

당뇨병을 관리하는 데 도움이 된다. 당뇨병 교육자는 환자에게 자가혈당측정 방법과 결과를 해석하고

그에 따른 조치를 어떻게 할지를 교육하여 환자 스스로 치료에 따른 혈당조절 정도를 모니터링할 수

있도록 해야 한다[8].

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자가혈당측정에서 오차는 혈당측정기의 부정확과 측정 기술의 미숙으로 발생할 수 있다. 손가락 끝에서

모세혈관혈을 이용해 자가혈당측정기로 측정한 혈당치와 정맥 채혈로 검사실에서 측정한 혈당치

사이에는 아직까지 어쩔 수 없는 오차가 있어서, 미국질병통제 예방센터 (Center for Disease Control and

Prevention)에서도 100 mg/dL미만에서는 ±20 mg/dL, 100 mg/dL 이상에서는 ±20%의 오차범위를

인정하고 있다[9]. 정확도를 확인하기 위해 적어도 1년에 한번 이상 자가혈당측정기로 측정한 혈당을

검사실에서 측정한 혈당치와 비교해봐야 한다. 또한 혈당조절 정도를 알려주는 당화혈색소와 자가혈당

측정 수치에 큰 차이가 있을 때도 검사실에서 측정한 혈당치와의 비교가 필요하다. 자가혈당측정의 오류는

측정 기술의 미숙으로 인한 것이 대부분이므로, 측정 방법의 정확성을 높이기 위하여 정기적으로 재교육을

해야 한다[10].

​

자가혈당측정 횟수는 처방된 약제, 당뇨병 유형, 환자의 혈당조절에 대한 적극성과 당뇨병에 대한

지식습득 정도에 따라 달라진다[11,12]. 인슐린치료를 하지 않는 제2형 당뇨병환자를 대상으로 한

연구에서 체계적인 자가혈당측정 교육을 받은 군은 대조군에 비해 당화혈색소가 0.3-0.6% 낮았다[13,14].

또한 인슐린으로 치료하는 제2형 당뇨병환자의 경우에도 자가혈당측정을 자주하는 군에서 당화혈색소

수치가 더 낮았다[15]. 인슐린으로 치료하는 환자뿐만 아니라 경구혈당강하제를 복용하는 환자에게서도

식전, 식후, 취침 전, 운동 전후, 운전 시, 저혈당이 의심되는 시점에 혈당측정이 필요하므로, 때에 따라서는

하루 6-10회 혹은 그 이상의 측정이 필요할 수 있다. 27,000명의 제1형 당뇨병환자에게서 시행된 최근

연구에서는 자가혈당측정 횟수가 많아질수록 당화혈색소 수치가 낮았고 급성합병증의 발생이 낮았음을

보고하였다[16]. 기저인슐린이나 경구혈당강하제로 치료하는 제2형 당뇨병환자에게서의 자가혈당측정

횟수와 혈당조절과의 연관성에 대한 증거는 충분치 않으나, 기저인슐린 치료를 받는 경우 공복혈당을

측정해 인슐린 용량을 자가조절한 군에서 당화혈색소 수치가 낮았다[17,18]. 식후 2시간 혈당이 다른

시간의 혈당보다 당화혈색소와의 상관관계가 높다고 알려져 있으나, 조절되지 않은 환자에게서는 공복에

측정한 값이 전체 혈당에 더 큰 영향을 미치므로[19,20], 가능하면 식전과 식후 2시간(식사 시작 후 2시간)

혈당을 모두 측정하도록 권유한다.

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지속혈당감시장치

지속혈당감시장치는 조직의 포도당 농도를 측정하게 되며, 그 값은 혈장 포도당 농도와 상관성이

높다[21]. 지속혈당감시장치는 환자의 생활습관을 교정할 수 있는 좋은 교육 방법이 될 수도 있다.

다회인슐린요법을 받는 322명의 제1형 당뇨병환자를 대상으로 26주간 시행한 연구에서, 지속혈당

감시장치를 하는 군이 자가혈당측정만을 하는 군보다 당화혈색소가 0.5% 더 낮았다[22]. 최근 발표된 제1

형 당뇨병 대상 연구에서도, 24-26주간 지속혈당감시장치의 사용이 자가혈당측정만 하는 것에 비해

당화혈색소를 더 낮출 수 있음이 입증되었다[23,24]. 메타분석에서도 지속혈당감시장치 사용이

자가혈당측정에 비해 0.26% 정도 당화혈색소를 더 낮췄다[25]. 제2형 당뇨병만 대상으로 한 메타분석

에서도 지속혈당감시장치 사용이 일반적인 관리방법과 비교했을 때, 당화혈색소를 0.2% 추가적으로

감소시켰다[26]. 또한 지속혈당감시는 저혈당무감지증이나 잦은 저혈당을 경험하여 삶의 질이 떨어진

환자들에게 매우 유용할 수 있다. 지속혈당감시 결과를 효율적으로 혈당 관리에 적용하기 위해서는

장치사용과 결과에 대한 충분한 전후 교육이 동반되어야 한다.

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지속혈당감시장치는 전문가용(professional)과 실시간(real-time)으로 나뉜다. 전문가용은 3-6일

정해진 기간 동안 환자가 착용한 후, 주치의가 그 결과를 치료와 교육에 반영한다. 착용하는 동안 환자는

혈당 결과를 볼 수 없는데, 이는 환자가 평소의 생활패턴을 영위함으로써 그 결과를 추후 생활습관교정에

반영하기 위함이다. 반면 실시간 지속혈당감시장치는 환자가 실시간으로 혈당을 확인할뿐만 아니라

혈당의 추세를 볼 수 있고, 저혈당과 고혈당의 알람 기능을 가지고 있어서 환자 스스로 조치를 취할 수

있도록 해준다. 제1형 당뇨병환자에게서 실시간 지속혈당감시장치 사용은 혈당을 개선시키고, 저혈당과

고혈당에 노출되는 시간을 줄였다[27,28]. 두 가지 방식 모두 자가혈당측정으로 결과의 보정(calibration)

이 필요한데, 최근에는 보정이 필요없는 모델도 출시되었다.

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최근 미국식품의약국은 성인에게서 flash 지속혈당감시장치의 사용을 승인했다. 이 장치는 다른 것과는

약간 차이가 있는데, 알람 기능이 없고 환자가 스캔할 때만 혈당 결과를 볼 수 있으나, 자가혈당측정으로

결과를 보정할 필요가 없다는 장점이 있다[29]. 또한 전통적인 지속혈당감시장치보다는 저렴하며, 하나의

감지기(sensor)로 비교적 장시간(14일) 모니터링이 가능하다. 제1형 당뇨병환자에게서 시행된 연구에서

flash 지속혈당감시장치 사용자가 자가혈당측정을 하는 환자에 비해 저혈당 발생률이 낮았으나[30], 최근

발표된 메타분석에서는, 분석 가능한 연구의 수가 적었던 이유겠지만, 대조군보다 의미있는 당화혈색소의

감소를 보이지는 못했다[26].

배경

1. 임상영양요법

임상영양요법은 당뇨병의 예방, 치료, 자가관리 등 전반적인 당뇨병 관리의 중심적인 역할을 하므로,

모든 당뇨병 고위험군과 당뇨병환자는 개별화된 임상영양요법 교육을 받아야 한다. 당뇨병환자에게서

임상영양사에 의한 임상영양요법 교육은 당화혈색소를 1.0-2.0% 감소시킬 수 있다[1,2]. 당뇨병 고위험군

에게서도 임상영양사에 의한 개별화된 임상영양 요법은 일반관리군과 비교하여 유의한 당화혈색소

개선을 보였다[3]. 일회의 임상영양교육보다 추후 관리를 통한 반복 교육은 혈당 개선과 함께 혈압, 체중의

유의한 개선효과가 있으며, 임상영양사에 의한 임상영양요법은 비용 대비 효과적인 치료법이다[4].

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2. 에너지 섭취량 결정

혈당, 혈압, 지질의 조절 정도, 체중 변화, 연령, 성별, 에너지 소비량, 합병증 유무 등을 고려하여 에너지

섭취량을 조절할 필요가 있다. 당뇨병환자를 위한 총 에너지 섭취 중에서 탄수화물, 단백질, 지방의 이상적

비율은 정해져 있지 않으며, 총 섭취 에너지를 유지하면서 다양한 영양소의 질, 환자의 목표혈당, 개인의

선호도 등을 고려하여 개별화되어야 한다[5].

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과체중이나 비만한 제2형 당뇨병환자와 당뇨병 고위험군에서 에너지 섭취량 감소와 생활습관 중재를

통한 초기 체중에서 5-10%의 체중감량은 인슐린 감수성, 혈당, 고혈압, 이상지질혈증 등을 개선시킨다

[6-8]. 초저열량 식사를 통하여 단기적인 혈당 개선 및 체중감량은 가능하나 장기간의 효과와 안전성은

증명되지 않았으며, 지나친 섭취 에너지 감량을 장기적으로 유지하기는 어렵다[9].

​

3. 탄수화물 섭취

당뇨병환자의 탄수화물은 전곡, 채소, 콩류, 과일 및 유제품 등의 식품으로 섭취하도록 하며, 식이섬유가

많은 식품을 우선적으로 선택한다. 또한 규칙적인 시간에 일정량의 탄수화물을 섭취하는 것이 혈당과

체중조절에 도움이 된다. 당뇨병환자의 혈당조절을 위해서는 탄수화물 계산(carbohydrate counting),

교환(exchange) 또는 경험에 의한 측정 등 다양한 방법으로 탄수화물 섭취량을 감시하는 것이 중요하다.

당뇨병환자를 위한 이상적인 영양소 비율은 없으나, 탄수화물 섭취량이 많은 우리나라의 식습관을

고려하여[10], 한국인 당뇨병환자에서 탄수화물 섭취량은 총 에너지의 50-60%를 권고하되 환자의

대사상태(지질농도, 신기능)와 개별적 목표달성을 위해 조정할 수 있다[11]. 일반적으로 설탕 섭취는

제한하나, 동량의 전분보다 혈당을 더 상승시킨다는 근거는 없다[12]. 그러나 하루 총 에너지 섭취량의

10% 이상의 당류 섭취는 혈당과 총콜레스테롤을 증가시킬 수 있으므로[13] 10% 이내로 섭취한다.

​

4. 식이섬유 섭취

식이섬유는 물에 대한 용해도를 기준으로 수용성(가지, 귀리 가공식품, 콩, 보리 등)과 불용성(밀기울,

사과ㆍ배의 껍질, 곡물, 감자류 등)으로 분류한다. 수용성 식이섬유의 대사적 효과에 대한 근거가 많지만

일반적으로 권장섭취량은 구분하지 않는다. 임상연구와 메타분석에서 총 식이섬유 섭취증가는 당뇨병

발생 감소, 혈당조절 개선 및 심혈관질환 감소효과를 보였다[14-16]. 임상연구에서 효과를 보인 식이섬유

섭취량은 25-50 g/day 이상이나, 한국인 당뇨병환자의 식이섬유소 섭취량은 평균 15.5 g/1,000 kcal로

보고하였다[17]. 우리나라에서 식이섬유의 평균필요량 산출은 과학적 근거가 부족하여 2015 한국인

영양소 섭취기준에서 성인의 충분 섭취량은 20-25 g/day로 제시하고 있다[11].

​

5. 단백질 섭취

일반적으로 제시하는 단백질 섭취량[총 에너지의 15-20% (1.0-1.5 g/kg)]이 당뇨병성신증이 없는

환자에게서 건강을 개선시킨다는 과학적 근거는 현재까지 부족하며, 혈당과 심혈관질환 위험요소를

조절하기에 이상적인 단백질 섭취량은 정해지지 않았다[18,19]. 따라서 단백질 섭취 목표량은 개인의

식습관, 혈당조절 및 대사 목표에 따라 개별화하여야 한다[19]. 당뇨병성신증 초기부터의 엄격한 단백질

섭취 제한은 필요하지 않으나, 총 에너지의 20% 이상( ＞1.5 g/kg/day)의 과다한 단백질 섭취는 권장하지

않는다[20]. 당뇨병성신증(알부민뇨 또는 만성콩팥병 4단계 이상의 감소된 사구체여과율)을 동반한

당뇨병환자에게서는 0.8 g/kg/day의 권장섭취량(recommended nutrient intake)을 유지하도록 권고

된다[21]. 권장섭취량 미만의 단백질 섭취 제한이 혈당 정도, 심혈관질환 위험요소 및 사구체여과율 감소

속도를 변화시킨다는 근거는 없으므로 권고되지 않으며, 진행된 당뇨병성신증은 전반적인 건강을

저해하거나 저알부민혈증, 영양불량이 발생할 수 있으므로 단백질 영양상태를 주의 깊게 관찰해야 한다 .

​

6. 지방 섭취

2015년 국민건강통계에 따르면 우리나라 사람들의 에너지 섭취량 중 지방비율은 21.8%로, 서구에 비해

낮은 편이지만[22] 개인차를 고려하여 총 지방섭취량이 과다해지지 않도록 한다. 2015년 한국인 영양소

섭취기준은 성인에서 총 지방섭취 적정비율을 총에너지의 15-30%를 유지하도록 권고하고 있다[11]. 제2

형 당뇨병환자를 대상으로 한 TOSCA.IT 연구에서 총 지방 섭취 비율이 25% 미만에서 35% 이상으로

증가할수록 LDL 콜레스테롤, 중성지방, 당화혈색소 및 염증인자의 증가 경향을 보고하였다[23]. 당뇨병

환자에서 영양소 섭취의 이상적인 권장 비율은 없으나, 한국인 영양소 섭취기준[11] 및 한국지질동맥

경화학회 진료지침을 종합하여 총 지방섭취를 총 에너지의 30% 이내로 유지하고, 섭취하는 양 뿐만

아니라 심혈관질환 예방을 위하여 섭취하는 지방의 종류 선택에 주의하도록 한다[24].

​

최근 섭취하는 지방의 종류와 심혈관계질환에 대한 임상연구와 메타분석 결과를 통하여 총 지방량보다

지방의 조성이 중요하다고 확인되고 있다[2]. 제2형 당뇨병환자를 포함한 다양한 임상연구에서

다가불포화지방산(poly unsaturated fatty acid, PUFA)과 단일불포화지방산(mono unsaturated fatty

acid, MUFA)이 풍부한 지중해식 식사가 혈당조절 및 지질개선 효과와[25,26] 심혈관질환 사망률

감소효과를 보였다[27]. 그러나 오메가-3 보충제는 당뇨병환자를 포함한 임상연구 및 메타연구에서

혈당개선 또는 심혈관질환 예방효과를 증명하지 못하였다 [28,29].

​

당뇨병환자를 포함한 임상연구의 메타분석에서 트랜스지방산 섭취의 감소는 심혈관질환 감소와 연관을

보이고 있으며[30], 포화지방산 섭취량의 감소도 복합적인 심혈관질환 감소효과를 보인다[31].

당뇨병환자에서 포화지방산, 콜레스테롤, 트랜스지방산의 섭취량은 일반인에 대한 기준을 따르며

한국지질동맥경화학회의 이상지질혈증 치료지침[24] 및 한국인 영양소 섭취 기준을[11] 종합하여

콜레스테롤은 300 mg/day 이내, 포화지방산은 총 에너지 섭취량의 7% 이내 및 가능한 불포화지방산으로

대체하고, 트랜스지방산은 섭취를 피할 것을 권고한다.

​

7. 나트륨 섭취

당뇨병성 합병증의 발생이나 진행의 지연을 위해서는 혈당뿐 아니라 혈압조절도 중요하다. 메타분석

에서 제1형 및 2형 당뇨병환자에서 소금 섭취량 감소는 혈압개선 효과를 나타냈고[32] 제2형 당뇨병

환자에서 Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) 식단과 2,300 mg 이하의 나트륨 섭취감소

는 혈압과 심혈관 위험을 개선시켰다[33].

​

2016년 국민건강영양조사에서 9세 이상의 우리나라 1일 평균 나트륨 섭취량은 3,858 mg으로 2010년

5,074 mg과 비교하여 감소 추세이나 여전히 세계보건기구의 섭취 권고량 2,000 mg의 2배 수준이다[34].

소금 섭취 감소의 혈압감소 효과에 대한 메타분석 연구에서 4주 이상 소금 섭취량을 중등도 수준으로

줄였을 때 고혈압이나 정상혈압 두 군 모두 혈압감소 효과를 보였다[35].

​

우리나라에서 소금과 고혈압 및 심뇌혈관질환 발생에 대한 전향적인 연구는 없지만, 우리나라처럼 소금

섭취가 많은 인구집단에서 소금 섭취를 줄였을 때 해가 된다는 증거는 없으며, 당뇨병환자는 혈압조절 및

합병증 예방을 위해 일반인과 동일하게 1일 나트륨 섭취를 2,000 mg (소금 5 g) 이내로 제한할 것을

권고한다.

​

8. 비타민, 무기질 섭취

비타민은 탄수화물, 단백질, 지방의 영양소 대사에 관여하고, 무기질은 많은 효소들의 구성성분으로

생체 기능유지에 필수적이다. 그러나 당뇨병환자에서 이들 미량영양소 보충의 효과에 대한 근거는 확실치

않다[2]. 최근 메트포르민 치료와 비타민 B12결핍의 연관성이 보고되었으며, 메트포르민을 장기간

복용하면서 빈혈이나 말초신경병이 있는 경우 비타민 B12 측정이 권고된다[36]. 비타민 C, E, 카로틴과

같은 항산화제 및 비타민 D의 보충 또한 효과와 안정성이 확실하지 않으므로 권고하지 않는다[5]. 단,

저열량식(1,200 kcal 이하)을 하는 환자, 엄격한 채식주의자, 노인, 임산부 등 결핍이 있는 경우에는 보충할

수 있다.

​

9. 알코올 섭취

알코올 섭취는 합병증이 없고 간질환을 동반하지 않은 혈당조절이 양호한 환자에서는 반드시 금지할

필요는 없다. 메타분석에서 알코올 섭취와 당뇨병 발생 위험도는 J 형태의 관계를 보이며, 경도-중등도

알코올 섭취 (5-25 g/day)는 낮은 당뇨병 위험도와 관련이 있다고 보고되었다[37]. 그러나 메타분석 및

우리나라의 전향적 연구에서도 과한 알코올 섭취(＞30g/day)는 당뇨병 위험도의 증가 및 고혈당, 체중증가

등을 초래할 수 있으므로 음주량을 스스로 제한할 수 없으면 금주하는 것이 바람직하다 [2,37,38].

나라마다 일반인에게 적용되는 알코올 섭취에 대한 허용량은 각각 다르며 당뇨병환자에게도 일반인과

동일한 기준을 적용한다. 세계보건기구는 성인 여자에서는 1잔, 남자에서는 2잔 이하(각 주류 별로 흔히

사용되는 잔 기준)로 하루 섭취량을 제한하고 있으며 일주일에 적어도 2일 이상의 금주기간을 두도록

권고한다[39].

​

우리나라의 알코올 섭취 허용량에 대한 과학적 근거는 아직 부족한 상황이나, 알코올과 관련된 다양한

건강문제를 고려하여 당뇨병환자에서는 금주를 권하며, 만약 마시는 경우 1잔 이내로 제한한다. 또한

경구혈당강하제(설폰요소제) 복용 및 인슐린 주사하는 환자에서는 음주 시 저혈당의 위험이 있으므로

혈당측정을 자주 하고 식사를 거르지 않도록 주의가 필요하다[40].

​

10. 인공감미료 섭취

미국당뇨병학회와 캐나다당뇨병학회에서는 무열량 또는 저열량 인공감미료(nonnutritive sweetner)

의 1일 섭취허용량을 설정하고 당뇨병환자에서도 열량이 있는 감미료 대체제로서 허용 범위 내에서

섭취를 인정하고 있다[5,41]. 대부분 메타분석에서 인공감미료의 체중감소 효과를 보고하였으나[42],

일부는 체중증가를 보고하기도 하였다[43]. 인공감미료의 사용이 혈당조절에 유의한 효과를 보이지는

않았으나[44], 전반적인 열량과 탄수화물 섭취를 줄이는데 도움이 될 수 있다[45].

​

​

배경

규칙적인 운동은 혈당조절을 향상시키고 심혈관질환 위험을 감소시키며 체중감소에 기여한다[1]. 또한 제

2형 당뇨병 고위험군에서는 당뇨병 예방효과가 있다[2]. 유산소 운동으로는 걷기, 자전거 타기, 조깅, 수영

등이 있고, 저항성 운동은 근력을 이용하여 무게나 저항력에 대항하는 운동으로 장비를 이용한 웨이트

트레이닝 등이 있다[1].

​

Boule 등은 제2형 당뇨병환자를 대상으로 운동에 의한 당화혈색소와 체질량지수의 변화를 본 8주 이상의

임상연구들(12개의 유산소 운동 연구와 2개의 저항성 운동 연구)을 메타분석하였는데, 운동군에서

당화혈색소가 의미있게 감소했고 그 효과는 체중감소와는 무관하게 나타났다[3]. 또한 강도가 높은 운동을

실시한 경우 당화혈색소 개선 효과가 더 현저했는데, 이는 현재 운동을 하고 있는 환자에게 운동의 강도를

높이면 체력향상과 혈당조절에 더 유익한 효과가 있을 것이라는 것을 시사한다[4]. 한국인 제2형 당뇨병환자

대상의 23개 임상연구들을 메타분석했을 때도 운동에 의해 유의한 체중감소 효과는 없었으나 당화혈색소는

감소하였다[5].

​

운동의 빈도는 중강도로 30분 이상 가능한 한 일주일 내내 실시하는 것이 이상적이며, 유산소 운동과

저항성 운동을 병행한다[6]. 매일 유산소 운동을 하기 어려운 경우 1회 운동 시간을 더 늘릴 수 있다. 적어도

일주일에 150분 이상 중강도의 유산소 운동을 권고한다. 운동은 일주일에 적어도 3일 이상 해야 하며, 보통 1

회의 유산소 운동이 인슐린감수성에 미치는 효과는 24-72시간 지속되므로 연속해서 2일 이상 운동을 쉬지

않은 것이 중요하다[6,7].

​

저항성 운동도 유산소 운동과 동일한 정도로 인슐린감수성을 개선시킨다. 저항성 운동이 유산소 운동에

비해 심장허혈이나 뇌졸중의 위험을 높이는 것은 아니므로, 중년이나 고령의 당뇨병환자에게서도 권고될 수

있다[8,9]. 또한 유산소 운동과 저항성 운동을 함께 하는 경우 혈당조절 면에서 추가적인 효과가 있다[10,11].

금기사항이 없는 한 일주일에 2회 이상 저항성 운동을 하도록 권고한다 [6,7].

최근 연구에서 활동량이 적은 제2형 당뇨병환자가 장시간 앉아있는 것을 피하고 잠시 걷거나 간단히

활동하는 것만으로도 혈당조절에 도움이 되는 것으로 나타났다. 따라서 가급적 앉아서 생활하는 시간을

줄이도록 권고한다[12].

​

저항성 운동을 처음 시작할 때는 정확하고 효과적이며 안전하게 운동하기 위해 전문가의 지도를

받는 것이 좋다. 빠르게 걷기 이상의 강도로 운동할 때에는 시작하기 전 환자의 나이와 이전의 신체활동

정도를 고려하여, 심혈관질환, 심한 고혈압, 심한 자율신경합병증, 심한 말초신경병증, 진행성 망막질환

유무에 대해 평가를 하는 것이 바람직하다. 그렇지만 관상동맥질환의 10년 위험도가 10% 미만인 무증상

당뇨병환자에게서는 오히려 위양성으로 인한 문제가 더 크기 때문에 운동부하검사를 실시할 필요는

없다[13,14].

​

케톤산증이 있을 경우 고강도 운동은 금해야 한다. 그렇지만 케톤산증이 없고 전신상태가 양호하다면

고혈당이 있다고 해도 운동을 연기하거나 금할 필요는 없다[15]. 인슐린분비촉진제나 인슐린을 사용하는

경우에는 운동으로 인해 저혈당이 발생할 수 있다. 운동하는 동안 혈당변화를 알기 위해 운동 전후 혈당을

측정한다. 저혈당 위험이 높다면 운동 전 인슐린이나 약제를 감량하거나 운동 전 간식을 섭취할 수 있다. 보통

운동 전 혈당이 100 mg/dL 미만인 경우에는 탄수화물을 섭취해야 한다[16].

​

증식성망막병증이나 심한 비증식성망막병증이 있는 경우에는 망막의 출혈이나 박리의 위험이 높으므로

고강도의 유산소 운동이나 저항성 운동은 금한다[17,18]. 상지나 하지의 통증감각 감소는 피부궤양, 감염,

샤르코관절(Charcot’s joint) 등의 위험을 증가시킨다. 그러므로 심한 신경병증이 있다면 수영, 자전거 타기,

팔운동 등과 같은 체중부하가 적은 운동을 하는 것이 바람직하다[19,20]. 자율신경병증은 운동에 필요한

심장 반응을 감소시키거나 기립저혈압을 일으키고, 체온조절 능력이나 야간시력, 갈증감각을 떨어뜨리며,

위마비를 일으켜 운동으로 인한 다양한 합병증을 발생시킬 수 있다. 심혈관합병증을 증가 시키기도 한다.

그러므로 자율신경병증이 있는 당뇨병환자는 운동 시작 전 심장질환에 대한 정밀검사를 받는 것이

바람직하다[21,22].

​

​

배경

제1형 당뇨병환자를 대상으로 1983부터 1993년까지 시행된 Diabetes Control and Complications

Trial (DCCT) 연구에서 기저인슐린과 식사 때마다 인슐린을 투여하는 다회인슐린주사나 인슐린펌프 등의

집중인슐린치료법(intensive insulin treatment)으로 당화혈색소를 7.0% 미만으로 낮출 경우, 하루 1-2

회 인슐린 투여로 당화혈색소를 9.0%로 조절하는 전통적 인슐린치료법(conventional insulin treatment)

에 비해 미세혈관합병증의 발생과 진행을 크게 줄였다[1]. 또한 DCCT 연구를 2005년까지 추적

조사한 Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) 연구에서는 집중

인슐린치료법 시행군에서 대혈관합병증의 발생과 이로 인한 사망률 또한 감소하였다[2]. 따라서 제1형

당뇨병환자에게 다회인슐린주사나 인슐린펌프를 기반으로 하는 집중인슐린치료법으로 당화혈색소를

7.0% 미만으로 조절하는 것이 권장되고 있다. 하지만 DCCT 연구에서는 집중인슐린치료법에서 타인의

도움이 필요한 중증저혈당 발생이 전통적 인슐린치료법에 비해 2-3배 증가하여, 100명의 환자를 1년간

관찰한 경우 집중인슐린치료법을 시행한 군에서 중증저혈당이 62회, 전통적 인슐린치료법을 시행한

군에서 19회 발생하였다[1]. 당시 DCCT 연구에서는 중간형인슐린과 속효성인슐린을 사용하였으나,

이후 다양한 초속효성인슐린(아스파르트, 리스프로, 글루리진)과 지속형인슐린(글라르진 100 U/mL,

디터미어)이 개발되었다. 이러한 인슐린유사체들을 사용하면 제1형 당뇨병환자에게서 야간 및 식후

저혈당 발생 위험성이 중간형인슐린(NPH)과 속효성인슐린(regular insulin)에 비해 상대적으로 감소하고

당화혈색소 수치도 더 감소해, 제1형 당뇨병환자에게서는 인슐린유사체를 사용하도록 권장하고 있다[3].

최근에는 글라르진 100 U/mL, 디터미어보다 반감기가 더 길어진 초지속형(ultra-long acting) 인슐린

(데글루덱, 글라르진 300 U/mL)이 개발되었다. 글라르진 300 U/mL를 기저인슐린으로 사용 시, 미국과

유럽 제1형 당뇨병환자를 대상으로 한 EDITION 4 연구에서는, 글라르진 100 U/mL 투여군과 의미있는

차이가 없었지만, 일본의 제1형 당뇨병환자를 대상으로 시행된 EDITION JP1 연구에서는 야간저혈당의

빈도를 글라르진 100 U/mL 사용에 비해 낮추는 것으로 보고되었다[4,5]. 데글루덱은 글라르진 100 U/mL

에 비해 저혈당 위험인자가 1개 이상 있는 미국과 유럽의 제1형 당뇨병환자에게서 야간저혈당과 증상이

있는 중증저혈당을 의미있게 감소시켰다[6]. 또한 데글루덱은 투여 간격에 여유가 있어, 8시간에서 40

시간까지 투여 간격을 변경하더라도 매일 같은 시간에 투여하는 것과 유사한 혈당조절 효과를 보였다[7].

초속효성인슐린 아스파르트에 니아신아미드(niacinamide)를 추가한 아스파르트(Fiasp®)를 식전인슐린

으로 6개월간 사용하면 아스파르트에 비해 제1형 당뇨병환자에게서 당화혈색소를 0.15%, 식후 혈당을 12

mg/dL 감소시켰고, 식사 직후에 Fiasp®를 주사해도 식전에 아스파르트를 맞는 것과 유사했으며, 이런

효과는 1년까지 유지되었다[8,9]. 한편 인슐린유사체를 사용하더라도 혼합형인슐린 2회 주사요법보다

다회인슐린요법을 사용하였을 때 제1형 당뇨병환자의 만족도와 삶의 질이 개선되고, 혈당변동성도

감소하며, 당화혈색소 수치가 개선되어, 혼합형인슐린보다 다회인슐린요법이 권장된다[10]. 최근에는

인슐린유사체 사용으로 집중인슐린요법을 하더라도 DCCT 연구에 비해 중증저혈당 빈도가 1/2-1/3로

감소했으며[11], 국내에서 제1형 당뇨병환자를 대상으로 한 연구에서도 10년 전 서구에서 시행된 연구에

비해 저혈당 빈도가 감소하였다[12]. 적극적인 인슐린치료 방법 중 인슐린펌프와 다회인슐린주사요법 2

가지를 비교한 여러 연구들을 메타분석 하였을 때, 중증저혈당 발생 빈도에서 크게 차이를 보이지 않았고,

당화혈색소 감소 효과는 인슐린펌프군에서 약간 우수하였다[13]. 따라서 제1형 당뇨병에서 적극적

인슐린치료 방법으로 두 치료 방법 모두 권장된다[14]. 다회인슐린주사 또는 인슐린펌프를 사용하는 제1

형 당뇨병환자는 자가혈당측정을 하면서 섭취하는 탄수화물량, 활동량, 현재 혈당을 고려해 적절한

인슐린용량을 스스로 결정할 수 있도록 교육받는 것이 매우 중요하다[3,14,15]. 대표적인 제1형 당뇨병

환자의 인슐린 교육프로그램으로 5일 간의 Dose Adjustment For Normal Eating (DAFNE) 프로그램이

있다. 체계화된 교육을 받고 나면 상황에 맞는 식사인슐린 용량 조절과 유연한 식사가 가능하고, 당뇨병과

관련된 삶의 질이 개선되며, 당화혈색소가 호전되는 효과를 무작위대조군연구로 입증했고[15], 영국,

독일, 호주, 뉴질랜드 등에서 유사한 교육프로그램을 운영하고 있다. 또한 인슐린민감도가 변할 수 있는

상황(스트레스, 감염, 스테로이드 사용 등)이나 인슐린펌프 사용자가 펌프를 사용할 수 없는 경우에 인슐린

주사로 스스로 대처할 수 있도록 교육받는 것을 권고한다[14].

​

제1형 당뇨병환자에게 효과적인 실시간 지속혈당감시장치에는 전송기(transmitter)가 있어 실시간

으로 결과가 전송되는 일반적인 형태(continuous glucose monitoring, CGM)와 전송기가 없어 환자가

스캔할 때만 저장된 혈당값을 볼 수 있는 flash 형태(flash glucose monitoring, FGM)가 있다. 두 종류

모두 다회인슐린주사나 인슐린펌프 치료를 하는 환자에게서 당화혈색소 수치를 낮추고 저혈당 빈도를

줄이는 데 효과적이지만, CGM 혹은 FGM의 사용빈도가 감소하면 당화혈색소와 저혈당 빈도를 줄이는

효과도 감소한다[16-18]. CGM은 저혈당 알람 기능이 있어서 저혈당인지능이 떨어진 환자에게서

자가혈당측정보다 효과적으로 저혈당 빈도를 줄일 수 있으며[19,20], 한 소규모 연구에서는 FGM과

비교해서도 저혈당 빈도를 줄였다[21]. 또한 지속혈당감시장치는 자가혈당측정에 비해 다회인슐린주사나

인슐린펌프 사용자 모두에게서 비용-효과적이어서 이미 여러 나라에서 보험적용이 시작되었으며,

체계화된 교육을 통해 환자 스스로 지속혈당감시 결과를 해석하고 조치할 수 있으므로 지속적으로 사용할

동기부여가 된 경우에는 적극적으로 사용하도록 권고하고 있다[22].

​

제1형 당뇨병 유병기간이 길고, 저혈당무감지증이나 중증저혈당을 반복적으로 경험하는 경우 저혈당

예방과 저혈당인지능 회복을 위한 전문화되고 체계화된 교육을 통해 다회인슐린주사나 인슐린펌프,

지속혈당감시장치 사용 여부에 상관없이 장기간 중증저혈당의 빈도를 줄일 수 있음이 무작위대조군

연구에서 입증되었다. 따라서 저혈당무감지증이 있는 제1형 당뇨병환자는 저혈당인지능 회복을

위한 체계화된 교육을 받도록 권고된다[23,24]. 저혈당 발생 시 인슐린 주입을 1시간 동안 중단하는

안전장치(low glucose suspend)가 있는 센서연동형인슐린펌프(sensor-augmented pump, SAP)는

단순히 지속혈당감시장치가 연계된 SAP를 사용하는 경우보다도 야간저혈당 발생 빈도를 줄였으며[25],

최근에는 저혈당 발생을 미리 예측하여 인슐린 주입을 멈추는 기능(predictive low glucose suspend,

PLGS)을 탑재한 SAP가 저혈당 발생을 더욱 줄이는 것으로 보고되었다[26,27]. 따라서 야간저혈당이

반복되거나 저혈당무감지증이 있는 환자에게는 저혈당을 예측하여 인슐린 주입이 중단되는 PLGS-SAP가

도움이 될 수 있다.

​

제1형 당뇨병에서 인슐린 이외의 약물요법은 인슐린치료에 추가로 사용할 때의 효과를 평가하는

방식으로 연구된다. 특히 제1형 당뇨병에서도 비만환자가 늘어나고 있어, 체중을 줄이고 인슐린 용량을

줄이는 효과를 기대하면서 인슐린에 추가적으로 병합하는 약물들이 개발되고 있다. Pramlintide는

췌장베타세포에서 분비되는 아밀린(amylin)에 기초하는 약물로, 미국식품의약국에서 제1형 당뇨병에서

사용을 허가하였지만 국내에는 수입되지 않고 있다. Pramlintide는 무작위대조군연구에서 인슐린과 함께

사용시 체중을 1-2 kg 줄이고, 당화혈색소를 0.0-0.3% 낮췄다[28,29]. 제2형 당뇨병에서만 허가된 몇 가지

약물들이 제1형 당뇨병환자를 대상으로 연구되기도 했다.

​

메트포르민을 제1형 당뇨병환자에게 사용하는 경우 체중이 감소하고 콜레스테롤 수치를 개선시켰지만,

당화혈색소에는 큰 영향이 없었다[30,31]. 글루카곤유사펩티드-1 수용체작용제 중 리라글루티드 또는

엑세나타이드를 인슐린에 추가하였을 때 당화혈색소가 0.2% 감소하고 체중이 3 kg 가까이 감소하는

효과가 관찰되었다[32]. Sodium-glucose cotransporter (SGLT)2 억제제 중에서 카나글리플로진,

다파글리플로진, 엠파글리플로진을 추가한 경우 인슐린 단독 치료에 비해 인슐린과 함께 사용할 때 체중,

당화혈색소, 인슐린 용량이 감소했으나, 케톤산증의 빈도가 증가하였다[33-35]. SGLT1/2 억제제인

소타글리플로진(sotagliflozin)도 인슐린과 병합치료할 때 제1형 당뇨병환자에게서 체중, 당화혈색소 및

인슐린 용량을 감소시켰으나 케톤산증의 빈도가 증가하였다. 이 약물은 현재 미국식품의약국에서 제1형

당뇨병환자에게 사용 허가 여부를 심사 중으로, 만약 통과되면 제1형 당뇨병에서 허가된 첫 번째

경구약제가 될 수 있다 [36,37].

​

​

배경

이미 많은 연구에서 정상 수준의 철저한 혈당조절로 당뇨병으로 인한 미세혈관합병증을 예방할 수

있다는 사실이 입증되었다[1]. 그러나 대부분의 환자에게서는 생활습관개선만으로는 당화혈색소 목표치

도달과 유지가 어렵기 때문에 경구혈당강하제를 포함한 약제치료가 필요하다. 일반적으로 처음 당뇨병을

진단받은 환자에게서는 우선 적극적인 생활습관개선을 하고, 이것만으로 당화혈색소 목표에 도달하지

못한 경우에 약제치료를 시작한다. 약제치료는 경구혈당강하제 단독요법으로 시작하는 것이 일반적이나,

단독요법만으로 혈당 목표치에 도달하기 어려울 것으로 판단되는 경우에는 처음부터 기전이 다른 두 가지

약제의 병합요법을 고려할 수 있다[2,3].

​

혈당조절 목표는 원칙적으로 당화혈색소를 기준으로 하고, 공복과 식후 2시간 자가혈당측정치를 함께

사용할 수 있다. 생활습관개선으로 감소시킬 수 있는 당화혈색소치가 1.0-1.5%이고 당화혈색소 목표치를

6.5% 미만으로 정의한다면, 당뇨병 진단 당시 당화혈색소가 7.5-8.0% 이상인 경우 생활습관개선과

동시에 경구혈당강하제를 바로 시작하는 것이 바람직하다. 대한당뇨병학회를 비롯하여 미국당뇨병학회,

유럽당뇨병학회 및 세계당뇨병연맹을 포함한 여러 기관의 당뇨병 진료지침에서 생활습관개선만으로

목표치에 도달하지 못한 경우 첫 치료약제로 메트포르민을 권고하였다[4-6]. 이는 과체중인 제2형

당뇨병환자에게서 메트포르민 단독요법이 설폰요소제나 인슐린 단독요법에 비해 혈당강하 효과는

유사하면서 체중증가와 저혈당 발생이 적었다는 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) 연구 결과에

기반을 두고 있다[4]. 이후 발표된 여러 관찰연구와 메타분석에서도 설폰요소제나 티아졸리딘디온,

디펩티딜펩티다아제(dipeptidyl peptidase, DPP)-4 억제제와 비교하여 당화혈색소 감소효과, 부작용,

체중증가, 저혈당 발생, 경제적인 측면 및 장기간 심혈관질환 발생면에서 메트포르민이 초기 경구약제로

우선 선택될 수 있는 근거를 보였다[6,7].

​

제2형 당뇨병 진단 후 첫 단독요법에 대한 국내 무작위임상연구로, 약물치료를 받은 적이 없는 새로

진단된 당뇨병환자 349명을 대상으로 경구혈당강하제 단독요법 시 혈당강하 효과를 조사한 Practical

Evidences of Antidiabetic Monotherapy (PEAM) 연구[8]에 따르면, 설폰요소제(글리메피라이드),

비구아니드(메트포르민), 또는 티아졸리딘디온(로시글리타존) 단독요법으로 48주간 치료한 결과,

당화혈색소 감소에는 세 약제 간 큰 차이가 없었다(글리메피라이드, 7.8% → 6.9%, P ＜ 0.001;

메트포르민, 7.9% → 7.0%, P ＜ 0.001; 로시글리타존, 7.8% → 7.0%, P ＜ 0.001; P for trend=0.62).

이상의 결과를 토대로 대한당뇨병학회에서도 단독요법 시 메트포르민을 첫 치료로 사용하도록 권고

하였으며, 환자의 상태에 따라 다른 경구혈당강하제도 초기 단독요법으로 시작할 수 있도록 하였다[9].

경구혈당강하제는 작용기전에 따라 다음과 같이 분류된다. 간에서 포도당합성을 억제하는 비구

아니드계의 메트포르민, 인크레틴 효과를 증강시키는 DPP-4 억제제와 신장 근위세뇨관에서 포도당

재흡수를 억제하는 SGLT2 억제제, 말초조직에서 인슐린저항성을 개선시키는 티아졸리딘디온,

베타세포로부터 인슐린 분비를 직접 자극하는 설폰요소제(메글리티나아드계 포함), 장에서 포도당

흡수를 억제하는 알파글루코시다아제억제제 등이 있다. 이들은 각각 다른 기전으로 혈당강하 효과를

보이고 약제마다 장단점이 다르므로, 환자의 특성에 따라 약제를 선택하는 것이 중요하다. 또한 이들

약제는 부작용, 금기증, 가격면에서도 많은 차이를 보인다(표 10-1).

​

약제 선택 시 고려할 임상적 요소로는 나이, 당화혈색소 수치, 공복과 식후 혈당 정도, 비만 또는

대사증후군 동반 여부, 인슐린분비능, 저혈당 발생 가능성, 간, 심장 또는 신장 기능이상 여부, 죽상경화성

심혈관질환 동반 여부 등이다. 메트포르민, DPP-4 억제제, SGLT2 억제제는 체중이 감소 또는 유지되는

효과가 있는 반면, 설폰요소제와 티아졸리딘디온은 체중증가 효과가 있으며, 저혈당은 설폰요소제 사용 시

가장 많다[10,11](그림 10-1).

​

메트포르민은 중증 간장애나 신장애(사구체여과율 45 mL/min/1.73 m2 미만인 경우 주의하여

사용하고, 30 mL/min/1.73 m2 미만의 경우 금기), 중증 감염, 탈수, 급성심근경색증, 패혈증과 같은

신기능에 영향을 줄 수 있는 급성 상태, 심폐부전 시에 사용하지 않는 것이 좋다[12].

​

요오드 조영제를 사용하는 검사 시에 신기능 저하가 발생할 수 있으며, 이때 기존에 메트포르민을

복용하던 환자에게서 유산혈증이 발생할 수 있음이 일부 보고된 바 있다. 메트포르민은 신장을 통해

배설되므로 신기능 장애 시 유산혈증의 위험때문에 조영제 사용 전 중단 또는 금기하는 것으로 되어

있으나, 실제 유산혈증은 극히 드물게 발생하였으므로 최근 FDA에서도 사구체여과율 30 mL/min/1.73

m2 이상인 당뇨병 환자에서도 비교적 안전하게 사용할 수 있도록 허가사항을 변경하였다[13]. 요오드

조영제를 사용하는 검사 시, 사구체여과율이 ＜ 60 mL/min/1.73 m2 일 경우에는 검사 시 메트포르민을

중지하고, 검사 48시간 이후에 신기능이 나빠지지 않았을 때 다시 사용하도록 한다.

신기능이 정상이면 안정된 심부전 환자에게서도 사용할 수 있으나, 심부전으로 입원하였거나 조절되지

않는 심부전 환자의 경우에는 피하는 것이 좋다.

​

경구혈당강하제 단독요법 시 당화혈색소 결과에 따라 2-3개월 간격으로 약제를 증량한다. 일반적으로

단독요법의 경우 당화혈색소 감소 정도는 약제 종류에 따라 다르지만, 0.5-1%이며, 당화혈색소 목표(6.5%

미만)에 도달하면 용량을 유지하거나 경우에 따라서 감량할 수 있다. 진단 시 당화혈색소가 7.5%

이상이거나 단독요법에서 최대용량으로 3개월 내 당화혈색소 목표에 도달하지 못하면 즉시 병합요법을

시작한다. 약제의 작용기전과 혈당강하 효과, 부작용, 저혈당 위험, 체중에 대한 효과, 심혈관질환 이득,

환자의 순응도, 비용 등을 고려해 추가약제를 선택한다[14]. 주로 식사 후 고혈당이 문제가 되는 경우

메글리티나이드, 알파글루코시다아제 억제제나 DPP-4 억제제의 추가를 고려해볼 수 있다[15]. 대부분

약제들이 최대용량의 50% 정도에서 최대 혈당강하 효과를 보이며 약제 부작용은 적기 때문에, 두 약제의

저용량 조기병합요법에 대한 연구들이 많이 보고되었다[16]. 따라서 단독요법으로 혈당조절 목표에

도달하지 못한 경우 최대용량까지 늘리기 전에 다른 계열의 경구약제와 병합용법을 시작할 수 있다.

최 근 첫 치료로서 병합요법의 유용성이 많이 보고되었는데, 특히 기저 혈당치가 매우 높은 경우(당화혈색소

9.5% 이상) 처음부터 강력한 병합요법 또는 인슐린을 포함한 적극적인 치료가 장기간의 혈당조절과

합병증 예방에 효과적이라는 연구가 많다[2,14,16,17]. 2제 병합요법 시 금기증 또는 부작용이 없는 한

메트포르민을 포함한 병합요법을 먼저 시행하고, 2제 병합요법으로도 혈당조절 목표에 도달하지 못하면

기전이 다른 약제를 추가하여 3제 병합요법을 시행한다[18-20].

​

최근 심혈관질환 발생에 대한 대규모 임상연구와 메타분석 결과들이 발표되면서, 경구혈당강하제를

선택할 때 심혈관질환에 대한 이득을 중요한 변수로 고려하게 되었다. 90개 연구, 66,730명이 포함된

메타분석에서 DPP-4 억제제 치료는 대조군에 비해 심부전, 모든 원인에 의한 사망, 심근경색증,

심혈관사망, 뇌졸중의 위험을 증가시키지 않았다[21]. 심혈관위험인자를 동반한 제2형 당뇨병환자

(n=7,020)에게 SGLT2 억제제인 엠파글리플로진을 투여한 무작위대조군연구(Empagliflozin Cardiovascular

Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients-Removing Excess Glucose,

EMPA-REG OUTCOME trial)에서 평균 3년 관찰 시 위약군에 비해 심혈관질환(심혈관사망, 비치명적

심근경색증, 비치명적 뇌졸중) 발생이 14% 감소하였다[위험비(hazard ratio, HR) 0.86, 95% CI

0.74-0.99, P =0.04][22]. 이후 EMPA-REG OUTCOME 연구에 참여한 아시안 환자만 따로 분석한 결과

에서도 3-점 주요유해심혈관사건(3-point major cardiovascular adverse events, MACE)의 HR은 0.68

(95% CI, 0.48-0.95)로, 모든 원인에 의한 사망이나 심부전에 대해 서양인과 유사한 효과를 보였다[23].

351,476명이 포함된, 연구 기간 2년 이상의 5개 무작위임상연구들의 메타분석에서 SGLT2 억제제가

주된 심혈관질환 발생을 20%, 모든 원인에 의한 사망을 33%, 심부전으로 인한 입원을 38% 감소

시켰다[24]. 7가지 SGLT2 억제제가 포함된 메타분석에서 이 약제의 사용은 MACE 발생을 16%,

심혈관사망을 37%, 심부전 발생은 35%, 모든 원인에 의한 사망을 29% 감소시켰다[25]. 또한 101,183

명이 포함된 73개 무작위임상연구의 메타분석에서도 SGLT2 억제제를 다른 경구혈당강하제와 비교

하였을 때, 모든 원인에 의한 사망과 심혈관사망의 위험이 감소하는 결과를 보여주었다[26]. 최근까지

발표된 대규모 무작위대조군연구에서는 심혈관질환 위험인자를 동반한 경우 엠파글리플로진이

심혈관사망, 모든 원인에 의한 사망과 심부전으로 인한 입원 감소 효과를, 다파글리플로진이 심부전으로

인한 입원 감소 효과를 보여주었다[27].

​

당 뇨병이 진행될수록 대부분의 제2형 당뇨병환자들은 혈당조절을 위하여 병합요법을 필요로 하고, 이는

일시적으로 혈당을 개선시킨다. 그러나 시간이 경과함에 따라 인슐린저항성과 베타세포기능 장애가

진행되므로, 당뇨병 유병기간이 길어지면 상당수의 환자에게는 인슐린을 투여하게 된다.

배경

GLP-1 수용체작용제는 혈당강하와 체중감소 효과가 있고, 저혈당 발생이 적은 당뇨병 약제이다[1].

더불어 수축기혈압 감소효과를 보여주므로 심혈관질환의 위험이 높은 제2형 당뇨병환자에게 유용한

약제로 고려되었다[2]. GLP-1 수용체작용제의 심혈관질환에 대한 안전성을 평가한 전향적 연구로는

현재까지 4가지가 발표되었는데, Evaluation of Lixisenatide in Acute Coronary Syndrome (ELIXA)의

릭시세나타이드[3], Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular

Outcome Results (LEADER)의 리라글루티드[4], Preapproval Trial to Evaluate Cardiovascular and

Other Long-term Outcomes with Semaglutide in Subjects with Type 2 Diabetes (SUSTAIN-6)의

세마글루타이드[5], 그리고 Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering (EXSCEL) 연구의

연속방출(extended-release) 엑세나타이드[6]가 있다. ELIXA와 EXSCEL 연구에서는 위약 대비 심혈관

질환 안전성에 대해 비열등함을 입증했으며, LEADER와 SUSTAIN-6 연구에서는 위약 대비 3-점 주요유해

심혈관사건(3-point major cardiovascular adverse events, MACE) (심혈관질환에 의한 사망, 비치명적

심근경색증, 비치명적 뇌졸중)을 유의하게 감소시켰다. 이 중 리라글루티드만 모든 원인과 심혈관질환에

의한 사망을 유의하게 줄였고, 세마글루타이드만이 비치명적 뇌졸중을 유의하게 감소시켰다. 그러나

약제마다 종말점(endpoint) 각각에 미치는 효과가 달라, 심혈관질환에 대한 유익한 효과를 모든 GLP-1

수용체작용제로 일반화시키는 것에 대한 의문점은 남아있다. 위의 4가지 연구를 메타분석[7,8] 한 결과,

위약 대비 GLP-1 수용체작용제는 MACE를 10% [위험비(hazard ratio, HR) 0.90, 95% CI 0.82‒0.99, P =

0.033], 심혈관질환에 의한 사망을 13% (HR 0.87, 95% CI 0.79‒0.96, P = 0.007) 감소시켰고, 모든 원인에

의한 사망도 12%(HR 0.88, 95% CI 0.81‒0.95, P = 0.002) 감소시켰다. 그러나 치명적/비치명적 심근

경색증, 치명적/비치명적 뇌졸중, 불안전성 협심증에 의한 입원, 심부전에 의한 입원은 감소시키지 못했다.

저혈당, 췌장염, 췌장암, 갑상선수질암은 증가하지 않았다. 이 메타분석 결과, GLP-1 수용체작용제는

약제별로 정도의 차이는 있으나, MACE, 심혈관질환에 의한 사망, 모든 원인에 의한 사망을 감소시키는

경향은 보였으며 유의한 부작용은 관찰되지 않았다. 따라서 심혈관질환을 이미 동반했거나 심혈관질환

발생의 위험도가 높은 당뇨병환자에게는 GLP-1 수용체작용제가 임상적으로 유익할 것으로 생각된다.

GLP-1 수용체작용제는 다른 경구약제와 함께 사용할 수 있다. 메트포르민과 설폰요소제를 사용하는

환자에게 엑세나타이드 또는 둘라글루타이드를 추가한 연구[9,10], 메트포르민을 사용하는 환자에게

둘라글루타이드, 리라글루티드, 릭시세나타이드를 추가한 연구[11,12], 설폰요소제를 사용하는

환자에게 둘라글루타이드, 릭시세나타이드를 추가 사용한 연구[13,14], 다파글리플로진 사용 환자에게

엑세나타이드를 추가한 연구[15], 경구약제에 알비글루타이드, 리라글루티드를 추가한 연구[16],

피오글리타존에 둘라글루타이드나 알비글루타이드를 추가한 연구[17,18] 등이 있어, 작용기전이 겹칠 수

있는 DPP-4 억제제 이외의 여러 종류의 약물과 병용할 수 있다. 또한 GLP-1 수용체작용제를 기저인슐린과

함께 사용한 연구도 많다. 기저인슐린을 사용하는 환자에게 리라글루티드를 추가한 연구[19,20],

데글루덱과 리라글루티드를 병용한 연구[21,22], 글라르진과 릭시세나타이드를 병용한 연구[23],

인슐린펌프를 사용 중인 환자에게 엑세나타이드를 추가한 연구[24], 한국인에게서 기저인슐린과

엑세나타이드를 병용한 연구[25], 한국인에게서 기저인슐린과 설폰요소제를 사용하는 환자에게

릭시세나타이드를 추가한 연구[26] 등이 보고되었다.

​

또한 고용량의 리라글루티드는 비만치료제로서의 효과를 SCALE Obesity and Prediabetes

연구[27]에서 입증하였다. 이 연구에서는 3,731명의 당뇨병이 없는 비만환자(체질량지수 30 kg/m2 이상

또는 체질량지수 27 kg/m2 이상이면서 이상지질혈증이나 고혈압을 동반)를 대상으로 56주간 2:1 무작위

배정하여, 2,487명에게 리라글루티드 3.0 mg을, 1,244명에게는 위약을 매일 피하주사하였고, 일차

종말점은 5%와 10% 이상 체중감소를 보이는 환자의 비율이었다. 대상자들의 평균 나이는 45.1±12.0세,

체중은 106.2±21.4 kg, 체질량지수는 38.3±6.4 kg/m2였다. 78.5%의 환자가 여성이었으며, 61.2%는

당뇨병전단계였다. 56주 치료 후, 리라글루티드군에서의 평균 체중감소는 8.4±7.3 kg였고, 위약

군에서는 2.8±6.5 kg로, 양 군의 차이는 -5.6 kg로 유의하였다. 리라글루티드군의 63.2%와 위약군의

27.1%에서 5% 이상 체중이 감소했고(P ＜ 0.001), 각각 33.1%와 10.6%에서 10% 이상 체중이 감소했다

(P ＜ 0.001). 리라글루티드의 가장 흔한 부작용은 구역과 구토였으며, 중대한 이상반응의 빈도는

리라글루티드군에서 6.2%, 위약군에서 5.0%였다. 결과적으로 리라글루티드 3.0 mg 피하주사는

식사요법과 운동요법을 함께 했을 때 체중을 유의하게 감소시켰고, 대사지표 또한 호전시켰다. 따라서

GLP-1 수용체작용제 중 리라글루티드는 체중감소를 목표로 사용할 수 있다.

​

배경

1. 인슐린치료 적응증 (그림 12-1)

경 구혈당강하제만으로 혈당조절 목표에 도달하지 못하면 인슐린 요법을 시작한다. 제2형 당뇨병환자는

당뇨병 진단 당시 이미 인슐린분비능이 50% 이하로 감소되어 있으며, 6년 후에는 25% 정도로 매우

떨어지기 때문에, 베타세포 기능을 보호하기 위해 조기 인슐린요법이 필요하게 된다[1,2]. 따라서 경구혈당

강하제를 최대용량으로 사용하거나 두 종류 이상의 약제를 병합해도 당화혈색소가 목표에 도달하지

못하면, 혈당상태가 더 악화되기 전에 인슐린치료를 시작하는 것이 합리적이다.[3,4].

​

생활습관교정과 경구약제로 혈당조절 목표에 도달하지 못한 경우 인슐린을 사용하며, 대사이상을

동반하거나 당화혈색소 9-10% 이상의 중증고혈당인 경우 초기 치료로 인슐린을 선택할 수 있다[2]. 새로

진단된 382명의 제2형 당뇨병환자(평균 당화혈색소 10.1%)에게 2주간 인슐린을 주사한 결과, 1년 후 약물

투여 없이도 51.1% 환자가 정상혈당을 유지했다[5]. 이러한 장기 효과에는 적극적 인슐린요법에 의한

인슐린 초기 분비(first-phase secretion)의 정상화가 중요한 역할을 한 것으로 추정된다. 또한 조절되지

않는 체중감소와 같은 고혈당에 의한 증상이 있을 경우에도 인슐린요법이 필요하다. 비대상성(uncompensated)

간질환이 동반된 경우에도 인슐린치료를 적극 고려한다. 심근경색증, 뇌졸중, 급성질환의

동반, 수술 시에는 인슐린치료를 적극 고려한다[2,6].

​

2. 경구혈당강하제로 혈당조절 목표에 도달하지 않을 경우 인슐린치료 시작

경구혈당강하제(메트포르민과 설폰요소제) 치료에도 당화혈색소가 7.0%를 넘는 제2형 당뇨병환자

708명(평균 당화혈색소 8.5%, 당뇨병 유병기간 9년)에게 하루 1회 인슐린 글라르진을 추가한 군과 매 식전

초속효성인슐린을 추가한 군, 하루 2회 혼합형인슐린을 추가한 군을 비교한 연구에서, 혼합형인슐린군과

초속효성인슐린군에서 글라르진군보다 당화혈색소 감소효과가 더 좋았다[7]. 하지만 혼합형인슐린군과

초속효성인슐린군에서 저혈당의 빈도가 높았고, 체중증가도 더 많았다.

​

이 연구를 3년간 지속한 결과, 세 군의 당화혈색소 감소 정도에는 차이가 없어졌으며, 혼합형 인슐린군과

초속효성인슐린군에서 저혈당 빈도가 높았고 체중증가도 더 많았다[8]. 4,366명의 제2형 당뇨병환자를

대상으로 하루 1회 기저인슐린과 하루 2회 혼합형인슐린을 비교한 10개의 전향적 무작위대조군연구의

메타분석에서는 기저인슐린군보다 혼합형인슐린군에서 목표 당화혈색소에 도달하는 비율이 높았다[9].

3,075명의 제2형 당뇨병환자를 대상으로 한 6개의 전향적 무작위 대조군연구의 다른 메타분석에서도

동일한 결과를 보여주었다. 그러나 혼합형인슐린군에서 사용한 인슐린 용량이 더 많았고, 인슐린 용량으로

보정하였을 때는 목표 혈당에 도달하는 비율에 차이가 없어졌다[10]. 반면 저혈당과 체증증가는 혼합형

인슐린군에서 더 많았다[9,10]. 이 메타분석들은 1년 이하의 추적관찰 기간을 가진 연구들만을 대상으로

했다는 점에서 한계가 있다. 12개의 전향적 무작위대조군연구들을 분석한 결과, 경구혈당강하제로

​

혈당조절이 불충분하여 기저인슐린을 사용할 때 목표 당화혈색소 도달률에 영향을 미치는 인자는 당뇨병

유병기간과 기저 당화혈색소였다. 기저 당화혈색소가 9%를 넘는 경우 당화혈색소 목표치인 7.0%에

도달하는 비율이 46.8%로 떨어졌다[11]. 인슐린치료를 시작할 때에는 중간형인슐린(NPH)보다

상대적으로 저혈당의 위험이 적은 지속형인슐린(글라르진 100 U/mL, 디터미어, 데글루덱, 글라르진 300

U/mL)이 선호된다[12]. 새로 개발된 데글루덱과 글라르진 300 U/mL는 기존 글라르진 100 U/mL와

디터미어보다 더 긴 작용시간과 최고작용시점 없이 더 평탄한 효과를 보인다. 그리고 데글루덱과 글라르진

300 U/mL는 글라르진 100 U/mL보다 야간저혈당의 빈도가 적었다[13,14]. 기저인슐린 및 혼합형인슐린

투여 방법은 기저 당화혈색소, 공복 및 식후 혈당, 체중, 저혈당 빈도 등을 고려하여 환자 상태에 따라

결정한다[15,16].

​

3. 인슐린과 경구혈당강하제의 병합요법

최대용량의 경구혈당강하제 투여로 혈당조절이 안된 제2형 당뇨병환자에게서 인슐린 투여 후에도

메트포르민을 유지한 군에서 중단한 군에 비해 체중증가가 적었고 인슐린 요구량도 감소했으며

혈당조절이 향상되었고, 환자의 만족도도 더 좋았다[17]. 2,171명의 제2형 당뇨병환자를 대상으로 한 11

개의 전향적 무작위대조군연구의 메타분석에서 기저인슐린과 메트포르민 병용군이 인슐린, 메트포르민,

설폰요소제를 병용한 군보다 목표 당화혈색소에 도달하는 비율이 높았으며, 저혈당 발생률은 적었다[18].

그러나 우리나라 제2형 당뇨병환자를 대상으로 한 소규모 무작위대조연구에서는 기저인슐린과

메트포르민, 설폰요소제 병용군에서 인슐린과 메트포르민 병용군, 인슐린과 설폰요소제 병용군보다

혈당조절이 더 잘되었고, 저혈당 발생률에는 차이가 없었다 [19]. 우리나라 당뇨병환자는 서양인에 비하여

탄수화물 섭취 비율이 높고, 병태생리적으로 인슐린분비 장애의 동반 비율이 높음을 고려하면,

설폰요소제는 환자 상태에 따라 기저인슐린과 병용 투여해 볼 수 있다고 기대된다. 국내외 연구결과와

약제의 기전을 종합해 볼 때, 인슐린을 처음 시작하는 경우에는 인슐린의 제형과 상관없이 메트포르민과의

병합은 유지할 수 있으나, 다른 경구혈당강하제와의 병합은 인슐린 제형과 환자 상태를 고려해 결정해야

한다. PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events (PROACTIVE) 연구에서

인슐린을 사용한 1,660명을 대상으로 한 사후분석 결과, 피오글리타존과 병용한 군에서 부종, 체중증가,

저혈당, 증상을 동반한 심부전의 빈도가 늘었지만, 인슐린 요구량은 줄었고 당화혈색소가 더 낮았다[20].

특히 인슐린저항성이 있는 환자에게서 당화혈색소의 감소효과가 더 컸던 것을 고려하면, 일부

환자에게서는 피오글리타존과 인슐린을 병용할 수 있다고 생각된다. 그러나 무작위대조연구들의 메타

분석에서도 혈당조절면에서는 이득이 있는 반면, 부종, 체중증가 등 부작용이 증가하였다[21]. 따라서 이

두 약제를 병용할 때에는 부작용 발생에 주의를 기울여야 한다. 인슐린 투여에도 혈당조절이 충분하지

않은 제2형 당뇨병환자에게 디펩티딜펩티다아제(dipeptidyl peptidase, DPP)-4 억제제를 추가한 경우

대조군에 비해 인슐린 요구량이 줄었으며 체중증가 없이 혈당조절도 더 우수하였다[22-24]. 인슐린을 사용

중인 제2형 당뇨병환자에게 sodium-glucose cotransporter (SGLT)2 억제제를 추가한 무작위대조군

연구에서도 병용군은 대조군에 비하여 혈당이 호전되었고, 인슐린 요구량이 줄었으며 체중이 감소되었다.

그러나 저혈당과 요로감염의 빈도가 증가하였다[25-27]. 인슐린 투여에도 혈당조절이 되지 않던 제2형

당뇨병환자에게서 DPP-4 억제제나 SGLT2 억제제를 병합하여 효과를 비교한 무작위대조군연구들을

메타회귀 분석한 결과(DPP-4 억제제 연구 9개, SGLT2 억제제 연구 5개, 총 6,980명), SGLT2 억제제의

병합이 DPP-4 억제제보다 저혈당 증가 없이 더 우수한 혈당 및 체중감소 효과를 보였다[28 ].

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4. 집중인슐린요법

기저인슐린에 경구혈당강하제를 병합해 인슐린치료를 시작한 환자의 30-50%만 당화혈색소 7.0%

이내로 유지된다. 목표혈당에 도달한 경우에도 시간이 경과함에 따라 공복혈당은 유지되더라도 점차 식후

혈당이 증가하여 당화혈색소가 다시 상승하므로, 식후 혈당의 조절이 필요해진다[29]. 이럴 때 기저인슐린

만 증량하면 식후 혈당에는 변화없이 저혈당 위험만 증가한다. 이때 선택할 수 있는 방법은 기저인슐린에

글루카곤유사펩티드(glucagon-like peptide, GLP)-1 수용체작용제나 하루 1회 식사인슐린을 추가(basal-

plus)하거나 기저인슐린을 혼합형인슐린으로 전환하는 것이다[30,31]. 기저인슐린과 GLP-1 수용체

작용제의 병합요법은 위장관부작용과 의료비 부담이 증가한다는 단점이 있으나, 저혈당 빈도가 낮고

체중감소 효과가 있다[31,32]. 혼합형인슐린요법은 기저인슐린요법에 비해 저혈당과 체중증가의 부담이

있으나, 기저인슐린 만으로 조절되지 않는 많은 환자에게서 혈당조절이 가능하게 해준다. 물론 엄격한

식사관리와 규칙적인 주사가 필요하다. 기저인슐린요법을 유지하면서 식사인슐린을 1회 추가하는

요법(basal- plus)은 목표혈당에 도달할 때까지 단계적으로 식사인슐린 주사 횟수를 늘리면서 다회인슐린

주사법으로 자연스럽게 이행되도록 유도하는 방안이 되기도 한다[33]. 식후 혈당을 조절하기 위해

식사인슐린을 사용할 때, 속효성인슐린보다 초속효성 인슐린유사체가 혈당조절에 더 유리하다[34].

식사인슐린의 시작 용량은 하루 총 인슐린양의 10% 또는 4단위 이내의 고정량을 식사량이 가장 많은 때에

주사하는 방법이 권장된다. 식사인슐린을 1회 추가해 해당 식후 혈당이 조절되어도 당화혈색소가 목표에

도달하지 못하면, 다른 식사 때에도 식사인슐린의 추가를 결정해야 한다. Basal-plus 요법 또는

혼합형인슐린 2회 주사로 목표혈당에 도달하지 못하면, 다회인슐린주사요법으로 전환해야 한다. 초기

용량은 이전 사용하던 인슐린의 하루 총량을 기저량과 식사량으로 나누어서 결정하되, 기저인슐린

투여량은 총 용량의 40% 정도로 한다. 초기 식사인슐린 투여량은 총 용량의 절반을 매 식사에서 예상되는

칼로리 비율에 따라 정한다. 하루 1-2회 혼합형인슐린을 주사해도 목표 당화혈색소에 도달할 수 없는

경우에는 단계별로 3회까지 주사 횟수를 늘린다. 3회 혼합형인슐린 주사요법은 basal-plus 요법과 비교 시

혈당강하 효과면에서 열등하지 않았고 저혈당의 빈도는 비슷하였다[35]. 이후에도 목표 당화혈색소에

도달하기 어렵거나 다른 고려할 사항이 있다면 다른 인슐린요법으로의 전환을 고려할 수 있다[36,37].