2019 당뇨병 진료지침 제6판 [제1부. 총론]

당뇨병의 진단기준

1. 공복혈장혈당

한국인에게서 제2형 당뇨병의 공복혈장포도당 진단기준을 제안하기 위해서는 당뇨병성합병증의

발생을 예측할 수 있는 공복혈장포도당 농도에 대한 연구가 필요하나, 이에 대한 연구는 부족한 실정이다.

대한당뇨병학회 진단소위원회에서는 이전 연구들의 분석(총 6,234명: 연천 2,473명, 목동 774명, 정읍

1,106명, 안산 1,882명 대상, 남자 40.9%)에서 경구당부하 후 2시간 혈당 200 mg/dL에 해당하는

공복혈장포도당 값이 110 mg/dL [ROC (수신기작동특성) 곡선분석]라고 보고하였다[1,2]. 한국인만

대상으로 제2형 당뇨병의 공복혈장포도당 기준을 확실하게 제시한 연구들은 아직 부족하지만, 2015년

대한당뇨병학회 진료지침에서 제안한 바와 같이 당뇨병 진단기준을 126 mg/dL 이상으로 하고, 정상

공복혈당의 기준도 미국당뇨병학회와 세계당뇨병연맹[3-5]과 같이 100 mg/dL 미만으로 하는 것이

타당하다.

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2. 경구당부하검사

경구당부하검사는 검사방법이 번거롭고 시간이 많이 소요되며, 재현성은 낮고 상대적으로 비싸 일차

의료기관에서는 활용도가 낮다. 이러한 이유로 당뇨병 진단에 경구당부하검사를 권하기 어렵다. 그러나

우리나라 당뇨병환자는 서양인에 비해 비비만형이 많고, 인슐린분비능이 상대적으로 낮기 때문에

공복혈장 포도당만으로는 상당수의 당뇨병을 진단하지 못할 수 있다. 이를 해결하기 위해 제2형 당뇨병의

공복혈당 진단기준을 낮추면 진단적 특이도가 낮아지는 문제가 발생한다. 특히 노인의 경우 식후 고혈당

수치만 높은 경우도 적지 않아 공복혈당만으로 진단하면 내당능장애뿐만 아니라 상당수의 당뇨병도

진단하지 못할 수 있다.

경구당부하검사 방법은 공복과 당부하 후 2시간에 채혈하는 세계보건기구[6-9]의 제안이 보편적

으로 인정되며, 일본당뇨병학회[10]에서는 이에 추가해서 당부하 후 30분과 60분 포도당과 인슐린의 동시

측정을 권고하고 있다. 편의성을 고려할 때 공복과 당부하 후 2시간 검사가 적절할 것이나 임신성당뇨병을

포함하여 보다 정확한 검사를 위해 30분, 60분, 90분 등의 추가적인 검사가 필요할 수 있다[11]. 세계

보건기구의 권고안[9]에 기초하여 만든 경구당부하검사의 구체적인 방법은 표 1-1과 같다.

각국의 당뇨병학회나 국제기구는 공복혈당장애가 있는 경우 공통적으로 경구당부하검사를 권고하고

있으나, 구체적인 내용에는 약간의 차이점이 있다. 세계당뇨병연맹에서는 공복혈장포도당이 100-125

mg/dL인 경우에 당뇨병 진단을 위해 경구당부하검사를 권고하며, 무작위혈당이 100-199 mg/dL인

경우에는 공복혈당검사를 반복하거나 경구당부하검사를 하도록 권고하고 있다[3,4].

각국의 권고안과 한국인 당뇨병의 특성을 고려할 때 경구당부하검사는 공복혈당장애가 있거나,

공복혈장포도당은 정상이나 당뇨병 위험이 높은 군, 공복혈장포도당이 유용한 진단 검사가 되기 어려운

60세 이상, 혈당검사 결과가 모호하거나 산모인 경우, 역학연구의 경우 적극적으로 고려해야 한다

[1,2,6,7]. 경구당부하검사는 당뇨병의 고위험군인 내당능장애를 진단하는데도 유용하다. 내당능장애는

공복혈당장애에 비해 많으며, 심혈관질환이나 전체 사망률과의 관련성도 공복혈당장애보다 크다. 또한

내당능장애환자에게서 적절한 중재를 통해 제2형 당뇨병으로의 진행이나 심혈관질환 발병을 예방할 수

있음이 증명되었다. 따라서 경구당부하검사를 통해 당뇨병뿐만 아니라 내당능장애를 진단하는 것도

임상적으로 의미가 크다. 이상을 토대로 한 한국인의 당대사 이상의 분류는 그림 1-1과 같다.

3. 당화혈색소(HbA1c, A1C)

당화혈색소는 공복 여부와 상관없이 검사가 가능하고, 혈당상태를 판단하는데 편리하여 널리 사용되며,

공복혈장포도당 및 식후 2시간 혈당과 좋은 상관관계를 보인다. 2009년 국제전문가 위원회(International

Expert Committee)는 당화혈색소가 장기적인 혈당조절 상태를 보다 정확히 반영하고, 당뇨병성

합병증의 위험도와 좋은 상관관계를 보이며, 혈당측정보다 안정적이라는 이유를 들어, National Glycohemoglobin

Standardization Program (NGSP)에 의해 인증되고 표준화된 방법[Diabetes Control

and Complication Trial (DCCT) reference assay]을 사용했을 경우, 당화혈색소 6.5% 이상을 당뇨병의

새로운 진단기준으로 포함시킬 것을 권고하였다. 이후 미국당뇨병학회의 진료지침[3]을 비롯하여

일본[10] 등에서도 진단기준에 포함시켰다.

국내 연구에서도 공복혈장포도당 126 mg/dL 이상만을 당뇨병 진단기준으로 하였을 때 전체 당뇨병

환자의 55.7%만을 진단할 수 있어, 당화혈색소 기준도 함께 고려해야 한다고 보고하였다[12]. 이후

연구에서도 당뇨병 진단기준으로서 공복혈장포도당과 당화혈색소의 일치도가 확인되어, 우리나라

에서도 당화혈색소 6.5% 이상을 당뇨병 진단기준으로 하는 것이 적절할 것으로 보이며[13], 이는 2015

년부터 대한당뇨병학회 진료지침에 반영되었다.

​

당뇨병의 분류 (표 1-2)

1997년 미국당뇨병학회, 1999년 세계보건기구가 치료법에 근거한 인슐린의존 및 비의존 당뇨병

이라는 용어를 제1형 당뇨병과 제2형 당뇨병으로 수정한 이후 현재까지 당뇨병 병형 분류의 큰 차이는

없다. 2002년 Committee of the Japan Diabetes Society의 권고안에서 간질환(간염, 간경화)에서

내당능장애가 흔하게 발생(12-40%)한다는 결과를 바탕으로 기타 당뇨병에 간질환을 추가하였고,

국내에서도 만성간질환에서 당뇨병의 유병률이 15-30%로 증가됨이 보고되어[14] 2011년 진료지침부터

간질환을 추가하였다.

제1형과 제2형 당뇨병의 분류를 위해 자가항체(항GAD항체, 인슐린자가항체, 췌장소도세포자가항체

등), 인슐린, C-펩티드 측정이 도움될 수 있다. 여러 국내연구에서 공복 혈청 C-펩티드가 0.6 ng/mL

(0.2 nmol/L) 미만인 경우 제1형 당뇨병으로, 1.0-1.2 ng/mL (0.33-0.4 nmol/L) 이상인 경우 제2형

당뇨병으로 분류하였다.

자가항체가 양성인 경우 면역매개성 제1형 당뇨병 가능성이 높으나, 우리나라 제2형 당뇨병환자에서도

항GAD항체 양성률은 4-25%로 다양하게 보고되는데, 이 환자들에게서는 인슐린치료를 하게 될 가능성이

높은 것으로 알려져 있다[15-18]. 자가면역기전에 의한 당뇨병 중 급속히 진행하는 제1형 당뇨병과

구분하여 서서히 진행하는 당뇨병을 ‘성인잠복자가면역당뇨병(latent autoimmune diabetes in

adults)’이라고 하여 구분한다[19]. 우리나라는 발병 당시 병형 결정이 어려운 비전형적인 당뇨병이 다수

존재한다고 알려져 있다[20]. 진단 시 병형이 뚜렷하지 않은 경우 잠정적으로 분류를 하고, 이후 임상경과,

C-펩티드 및 자가항체의 추적관찰을 통해 재평가할 수 있다.

기타 당뇨병의 분류는 다음 표와 같다.

배경

당뇨병 선별검사의 목적은 당뇨병이 진단될 가능성이 높은 대상을 찾아내 조기진단하는 것이다. 제2형

당뇨병은 특별한 증상이 없어 합병증이 나타나는 시점까지 진단되지 않는 경우가 흔하며, 당뇨병이 있는

환자의 1/3 정도가 진단되지 않고 있는 것으로 추정된다. 그러므로 고위험군에서 당뇨병이나 내당능

장애에 대한 선별검사를 하는 것이 중요하다. 나라마다 조금씩 다른 고위험군의 기준을 제시하고 있는데

한국인에게서 제2형 당뇨병의 위험인자는 표 2-1과 같다.

선별검사를 시작하는 연령은, 45세 이상을 기준으로 하고 있는 미국당뇨병학회보다는 40세 이상으로

권고하고 있는 영국이나 캐나다 기준을 따르기로 하였다[1-3]. 위의 두 기준에서 동양인이나 소수 민족에서

당뇨병이 더 호발한다고 하였으며, 영국에서는 위험인자가 있는 동양인에게서는 검사 연령을 낮추어야

한다고 제시하였다. 우리나라의 대표적인 당뇨병 4개 코호트연구 결과, 40세 이상에서 당뇨병 유병률이

통계학적으로 의미있게 증가한 점을 참고하였다.

이 외에 건강보험관리공단에서 시행하는 건강검진이 지역의료보험에 가입된 대상자 중 40세 이상을

대상으로 하고 있음도 참고하였다. 본 권고안에서는 위험인자가 있는 경우에는 30세부터 선별검사를

하도록 하였다. 과체중의 기준은 23 kg/m2로 아시아-태평양 비만기준을 따랐는데[4], 서양인보다 낮은

체질량지수에서 비만관련 질환 및 당뇨병 위험이 높다는 점을 반영한 것이다[5]. 당화혈색소는 혈당조절

정도의 판단을 위하여 흔히 사용되며 공복상태와 무관하게 검사할 수 있다는 장점이 있으나, 진단기준

설정 당시 당화혈색소 측정이 표준화되지 못했고 정확도도 낮았기 때문에 초기에는 당뇨병의 진단 및

선별기준에서 배제되었다. 그러나 당화혈색소의 측정이 정확해지고 표준화되면서 2009년 국제전문가

위원회는 새로운 당뇨병 진단기준으로 당화혈색소를 사용할 것을 권고하였다[6-8]. 2010년 미국

당뇨병학회 진료지침에서는 당뇨병 진단기준에 당화혈색소 6.5% 이상이 새롭게 포함되었으며, 당뇨병

고위험군으로 당화혈색소 5.7-6.4% 기준이 추가되었다. 우리나라에서도 당화혈색소의 진단적 가치에

대한 연구결과들이 소개되었고[9,10], 대한당뇨병학회는 2009년 진단소위원회 주관으로 75 g 경구당

부하검사로 확인된 당뇨병 및 내당능이상(공복혈당장애, 내당능장애)을 진단하는데 적합한 당화혈색소

값을 분석하였다. 8개 병원에서 당뇨병 병력이 없는 1,000여 명을 대상으로 8시간 이상 금식 후

공복혈장포도당, 75 g 당부하 2시간 혈장포도당, 당화혈색소를 측정하였다. ROC 곡선분석을 한 결과,

당뇨병 및 내당능이상을 진단하는데 민감도와 특이도가 가장 높은 당화혈색소 수치는 6.1%와 5.7%

였다[11]. 따라서 당화혈색소 6.1% 이상은 당뇨병 위험이 매우 높은 군으로 간주하여 경구당부하검사를

시행하는 것을 권고해야 하며, 표준화된 방법으로 당화혈색소를 측정하지 못할 경우에는 기존의

선별방법을 유지하도록 해야 한다. 또한 우리나라에 적합한 진단기준 확립을 위해서는 잘 디자인된 대규모

연구들을 통한 분석이 필요하다. 우리나라의 경우 공복혈당장애나 내당능장애 환자들에 대해 서양인들

보다 좀 더 적극적으로 당뇨병 진단을 위한 조치가 필요한 것으로 추정된다. 2007년도 대한당뇨병학회

진단소위원회에서 4개의 대규모 코호트연구(연천연구 2,473명, 정읍연구 1,106명, 목동연구 774명,

안산연구 1,881명 등 총 6,234명, 1993-2000)의 공복과 경구당부하검사 후 혈당 수치를 분석한 결과,

공복혈당장애로 진단되었을 때 두 단계로 나누어 1단계(공복혈장 포도당 100-109 mg/dL)는 매년

정기적으로 선별검사(위험인자를 동반하는 경우에는 경구당부하 검사)를 하고, 2단계(공복혈장포도당

110-125 mg/dL)는 즉시 경구당부하검사를 하는 것이 당뇨병 진단율을 높일 것으로 보고하였다[12]. 최근

국내 한 연구에서 당뇨병 위험성을 평가하는데 활용할 수 있는 자가점수법을 소개하였다. 흡연, 나이,

복부비만, 당뇨병의 가족력, 음주, 고혈압의 위험인자를 점수화하는 방법이며, 표 2-2에 표기하였다[13].

임신성당뇨병이 있었던 여성은 분만 후 시간이 경과함에 따라 40-50%에서 제2형 당뇨병이 발생한다

[14,15]. 따라서 임신성당뇨병이 있었던 여성은 당뇨병 발생의 고위험군이며 당뇨병 예방을 위해

생활습관교정이 필요하다. 임신성당뇨병이 있었던 모든 산모는 출산 6-12주 후에 75 g 경구당부하검사로

내당능상태를 검사해야 하며, 정상일 경우 이후 매년 당뇨병 선별검사를 받을 것을 고려한다.

선별검사의 검체

당뇨병 검사를 위한 검체는 기본적으로 정맥 전혈을 분리한 혈장을 이용하는 것을 원칙으로 한다. 공복과

식후 또는 경구당부하검사 2시간 혈당 수치 중 어느 것을 기준으로 당뇨병이나 내당능 이상을 진단할

것인가에 대한 논란이 있으며, 어떤 검체로 혈당을 측정하였는지 여부에 따라서도 유병률의 차이를 보일

수 있다. 따라서 영국당뇨병학회는 일반인을 위해 모세혈관혈액을 이용할 경우의 기준을 따로 제시하고

있다. 혈당농도는 채혈하는 혈액의 종류, 즉 정맥혈, 동맥혈, 또는 모세혈관혈에 따라 다르고 금식여부와

섭취시간에 따라 달라질 수 있는데 대체로 동맥혈이 가장 높고 모세혈관혈, 정맥혈 순으로 낮아진다. 이른

아침 공복 시 동맥과 정맥의 혈당농도 차이는 10 mg/dL 전후이지만, 식후에는 20-50 mg/dL까지도

차이가 날 수 있다. 또한 검체의 종류, 즉 전혈, 혈장 그리고 혈청에 따라서도 달라진다. 일반적으로

혈장포도당 농도가 전혈보다 10-15% 높은 수치를 보인다. 혈구에는 해당계 효소가 존재하기 때문에

혈구와 함께 혈청이나 혈장이 접촉해 있을 경우 1시간에 평균 10 mg/dL씩 혈당수치가 낮아진다. 그러므로

부득이하게 혈청으로 검사를 진행할 경우에는 채혈 30분 이내에 혈청을 분리하고, 해당작용을 저지하기

위해 불화나트륨(NaF)이 투여된 채혈관에 채취하도록 한다[16-17]. 다량의 검체를 동시에 분석해야 하는

집단검진의 경우 혈청을 사용하는 경우가 많은데, 가능하면 단시간에 혈청을 분리하여 실제 혈당농도보다

낮게 측정되어 당뇨병이나 내당능이상을 진단하지 못하게 되는 경우가 없도록 해야 할 것이다.

배경

오랫동안 임신성당뇨병은 임신 중 처음 발견된 내당능장애로 정의되어 왔다[1,2]. 하지만 이제는 임신 1

분기에 당뇨병 진단기준을 만족하는 경우 임신 전 당뇨병(pregestational diabetes)으로 진단하고, 임신 2

분기 혹은 3분기에 처음 발견되었으나 당뇨병 진단기준을 만족하지는 않는 경우에만 임신성당뇨병으로

진단한다[3,4]. 이는 최근 많은 가임기 여성에게서 비만인구가 늘어남에 따라 진단받지 않은 제2형

당뇨병환자가 늘고 있기 때문이다[5]. 임신성당뇨병은 임신부의 3-14%에서 발생하며 임신 중 발생하는

가장 흔한 내과적 합병증의 하나로, 임신부에서 임신성고혈압, 분만시 손상, 난산, 산모의 제2형 당뇨병

발생위험 증가와 관련이 있고, 거대아, 신생아 저혈당, 신생아 골절 및 신경손상 등의 주산기 합병증을

유발하며, 장기적으로 자녀의 비만과 제2형 당뇨병의 위험을 증가시킨다[4,6,7]. 임신성당뇨병을

진단하고 치료함으로써 주산기 합병증을 감소시킬 수 있으므로 정확한 진단을 통한 적절한 치료가

중요하다[8,9].

모든 임신부는 첫 산전 방문 시에 당뇨병 기왕력에 대한 검사를 시행하여 임신 전 당뇨병 유무를 확인하는

것이 필요하다[4]. 임신 전 당뇨병으로 진단받지 않은 임신부는 임신 24-28주에 1단계 접근법과 2단계

접근법 중 한가지를 사용하여, 임신성당뇨병의 선별검사를 받아야 한다. 1단계 접근법은 75 g

경구당부하검사를 시행하여, 공복혈장포도당 92 mg/dL 이상, 1시간 혈장포도당 180 mg/dL 이상, 2시간

혈장포도당 153 mg/dL 이상 중 하나 이상을 만족할 경우 임신성당뇨병 으로 진단한다[3]. 1단계 접근법의

혈당수치 기준은 Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) 연구에서 임신부의 높은

혈당 수치와 합병증 발생의 위험도가 특정한 한계치 없이 연속적인 상관관계를 보여, 신생아 체중 90

백분위수 초과, 제대혈 C-펩티드 90백분위수 초과, 체지방률 90백분위수 초과의 위험도가 평균 혈당군에

비해 1.75배 증가하는 수치로 결정한 것이다[3,10]. 2단계 접근법은 임신 24-28주에 공복과 상관없이

선별검사인 50 g 경구당부하 검사를 시행하여 혈장포도당 140 mg/dL 이상(비만, 당뇨병 가족력,

임신성당뇨병 과거력, 4 kg 이상 거대아 출산력, 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병전단계, 다낭성난소증후군

등 고위험 산모의 경우 130 mg/dL 이상)인 경우 양성으로 판정하고, 100 g 경구당부하검사를 시행한다

[11]. 100 g 경구당부하검사에서 임신성당뇨병 진단기준은 Carpenter-Coustan 기준[공복(95 mg/dL

이상), 1시간(180 mg/dL 이상), 2시간(155 mg/dL 이상), 3시간(140 mg/dL 이상) 혈장포도당 수치 중 두

가지 이상을 만족]을 사용한다[12]. (그림 3-1)

배경

당뇨병은 전세계적으로 증가하고 있다. 한국에서 당뇨병 유병률 역시 1971년 30세 이상 성인의 1.5%

에서 2013년 11.1%로 크게 증가했고, 향후 계속 증가하여 2030년에는 약 430만 명에 이를 것으로

추산된다[1,2]. 당뇨병환자의 급격한 증가는 개인과 사회의 의료부담을 증가시키며, 이로 인한 공공의료

시스템의 안정성을 저해한다. 최근 건강보험빅데이터를 이용한 연구결과, 당뇨병이 한국인에서 질병부담

이 가장 높은 질환이었다[3].

당뇨병환자의 증가는 당뇨병전단계 대상자의 증가와 밀접하게 관련된다. 당뇨병전단계는 위험인자를

동반하여 당뇨병 발생 위험이 높은 상태를 의미한다[4,5]. 이때는 임상증상이 뚜렷하지는 않지만, 인슐린

저항성 증가와 인슐린분비능 감소 등 당뇨병과 관련된 급격한 생리적 변화가 일어나는 중요한 시기이다

[6,7]. 한국의 당뇨병전단계 유병률은 지난 2013년 공복혈당장애 기준으로 약 25%로 추산된다[2].

당뇨병전단계에서 당뇨병으로의 진행률은 연간 5-10%로 알려져 있다[8].

당뇨병전단계 환자에게 적극적 중재를 하면 당뇨병을 예방할 수 있음이 전향적 무작위대조군연구에서

확인되었다. 각 연구마다 대상자의 특성과 중재방법에 차이는 있었으나, 주 150분 이상 중등도 운동,

식사조절, 5-10%의 체중감량 등 생활습관개선을 위한 체계적 중재는 당뇨병 발생을 유의하게 감소

시켰다(표 4-1) [9-19].

약물중재를 통한 당뇨병 위험인자 관리 역시 당뇨병 발생 위험을 유의하게 줄였다. 현재까지 메트포르민,

티아졸리딘디온, 알파글루코시다아제억제제, 글루카곤유사펩티드-1 수용체작용제 등의 혈당강하제,

그리고 올리스타트, 로카세린 등 비만치료제의 당뇨병 예방효과가 확인되었다 (표 4-2) [11,13,20-26].

일부 관찰연구에서 당뇨병 예방중재가 대상자의 10년 이상의 장기 임상경과와 예후에 긍정적 영향을

미칠 수 있음을 확인하였다(표 4-3) [27-29]. 또한 당뇨병 예방중재가 비용-효과적으로 의료비용 절감에

기여할 수 있음을 보였다[30,31]. 이에 근거하여 일부 국가에서는 당뇨병 예방 중재를 주요 공공의료

정책의 하나로 반영하고 관련 중재의 급여 확대를 추진하고 있다[32].

한국과 같이 당뇨병 유병률이 높은 나라에서는 당뇨병 예방을 위한 체계적 전략이 필요하다. 특히

당뇨병전단계 선별과 예방중재의 보장성 강화를 위한 지속적 노력이 필요하다. 하지만 이러한 노력을

뒷받침하기 위해 한국인 고유의 근거에 기반한 중재방법이 마련될 필요가 있다. 지난 2016년부터

대한당뇨병학회에서 당뇨병예방연구사업단이 조직되어 당뇨병 예방을 위한 전향적 무작위대조군연구인

‘한국당뇨병예방연구(Korea Diabetes Prevention Study, KDPS)를 진행하고 있다[33,34]. KDPS는

생활습관중재, 메트포르민의 효과를 통상치료와 비교하는 병원기반 연구, 그리고 웹기반 생활습관중재의

효과를 통상치료와 비교하는 지역사회기반 연구 등 두가지 중재연구로 구성되었다[33,34]. 향후 KDPS

연구성과는 근거에 기반한 한국인 당뇨병 예방전략 수립에 기여할 것이다.

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