암성 흉수의 처치, Management of malignant pleural effusions

1. Therapeutic thoracentesis

2. Chest tube or catheter drainage

3. Indwelling pleural catheter (IPC)

4. Pleurodesis

​

​

Therapeutic thoracentesis는 symptomatic MPE 의 first-line treatment 이고 전형적으로 초음파 유도하에 needle/catheter를 사용하여 시행됩니다. 일반적으로 ~1.5 L 한계까지 허용 가능하다면 많은 흉수를 제거합니다. 그 이상의 양을 제거하는 것은 시술관련 합병증 위험을 높입니다. Chest tube 또는small-bore catheter drainage (예, tube 또는 catheter를 남겨 두는)는 large volume thoracentesis의 대안이며 증상 개선을 위해 서서히 (몇 시간 또는 몇 일) 많은 양을 흉수를 제거할 필요가 있는 환자에서 시행될 수 있습니다.

​

절반 이상의 환자들은 recurrent MPE를 경험하며 이들 중 2/3는 한 달 이내에 빠르게 재발합니다. Recurrent MPE 환자에 대한 최고의 처치는 분명하지 않습니다. Expandable lung을 가지면서 빠르게 재발하는 증상이 있는 MPE 환자들에서 pleurodesis보다는 intrapleural catheter (IPC) drainage를 제안합니다. 그러나 pleurodesis는 일부 환자에서 합리적인 대안입니다. 이와 같은 환자들에서 thoracentesis를 하는 것은 예후가 안 좋거나 (예, 2주 이내) 또는 IPC/pleurodesis를 거부할 때입니다. IPC는 예상 생존이 짧은 환자 (예, 2개월 이내)에서 이상적이고 expandable lung 또는 nonexpandable lung 환자 모두에서 시술이 가능합니다. Pleurodesis는 추가적인 흉수를 예방하기 위한 빠르고 효과적인 방법을 원하는 환자에게 적합할 수 있지만 ("a one and done") 예상 생존이 짧거나 (예, 2개월 이내) nonexpandable lung 환자에서는 적합하지 않습니다. Pleurodesis를 하게 된다면 talc slurry를 사용한 chemical pleurodesis를 제안합니다.

​

지금까지의 설명은 MPE가 빠르게 재발하는 경우인데 주된 결정은 IPC와 pleurodesis 사이의 선택이었고 thoracentesis는 이 두 처치를 원하지 않거나 예상 생존이 짧은 경우이었습니다. 반면에 천천히 흉수가 재발하는 (예, 한 달 이상) 환자에서의 주된 결정은 repeat thoracentesis와 IPC drainage 사이의 선택이며 repeat thoracentesis보다는 IPC drainage를 제안합니다. IPC drainage는 일반적으로 expandable 또는 nonexpendable lung 여부와 관계없이 1st choice인데 그 이유는 효과적이면서 spontaneous pleurodesis를 초래할 수 있기 때문입니다. 환자가 IPC를 원하지 않거나 예후가 좋지 않은 경우 (예, 2주 이내)라면 repeat thoracentesis가 합리적입니다. 흉수 재발이 매우 느린 환자에서는 pleurodesis가 필요하지 않을 수 있습니다.

​

돌이킬 수 없는 nonexpandable lung을 가진 재발성 증상이 있는 MPE 환자에서는 선택은 IPC로 제한됩니다. Nonexpandable lung 환자에서 pleurodesis가 적합하지 않는데 왜냐하면 pleurodesis를 위해서는 full lung expansion with pleural-pleural apposition이 필요하기 때문입니다. IPC drainage 이후에 충분한 pleural-pleural apposition가 이루어지면 partial pleurodesis가 이루어질 수도 있습니다.

 

REF. UpToDate 2020.05.17