요산저하제 선택

Allopurinol, febuxostat, probenecid에 대한 내용이 바뀌었습니다.

Febuxostat 입지가 많이 줄어들었습니다.

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요산저하제 투약은 ㉠ 요산 수치를 낮추고 ㉡ 통풍 발작을 줄이며 ㉢ tophi를 예방하고 ㉣ tophi를 관해시키기 위함입니다.

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요산저하제는 통풍 발작이 해결될 때까지 시작해서는 안 된다는 것이 오래 전부터 주장되어 왔으며 통풍 발작이 호전된 이후 최소 2주까지 기다립니다. 이 접근방식은 급성 요산 저하가 통풍 발작을 촉진할 수 있다는 사실과 통풍 발작 중 요산저하 치료 시작이 염증성 관절염을 악화시키거나 지속시킬 수 있다는 우려에 기초합니다. 요산저하제를 사용하기 시작하는 초기에 통풍 발작이 생길 수 있으므로 신기능과 간기능이 정상인 환자에서 low-dose prophylactic colchicine을 함께 사용합니다. Colchicine을 사용할 수 없는 환자에서는 low-dose NSAIDs를 사용합니다. 요산저하제 선택은 다음과 같이 합니다. ㉮ 요산저하제가 필요한 대부분의 환자에서 XOI allopurinol을 첫 약제로 사용합니다. 전형적으로 100 mg, 저용량으로 사용하고 목표 요산 수치에 도달하기 위해 2-4주 간격으로 100 mg씩 증량합니다. Chinese, Thai, Korean와 human leukocyte antigen (HLA)-B*5801 genetic variant에 대한 빈도가 증가하는 인종에서는 HLA-B*5801에 대한 유전자 검사를 시행합니다. 만일 이 유전자가 양성이면 알로푸리놀을 피해야 하는데 이 그룹에서는 severe cutaneous adverse reactions (SCARs)에 대한 위험이 상당히 증가하기 때문입니다. Stage 3 이상 severe CKD에서는 알로푸리놀은 1.5 mg/unit (mL/minute) estimated glomerular filtration rate (eGFR) 이상 투약하지 않습니다. 예를 들면 eGFR of 50 mL/minute이면 알로푸리놀 75 mg을 넘어서는 안됩니다. 투약 후 발진이 생기거나 약물에 hypersensitivity 반응이 생기면 즉시 중단해야 합니다. 알로푸리놀을 최대한 투약했음에도 목표 요산 수치에 도달하지 않으면 febuxostat보다는 다른 대안을 선호합니다. 예) allopurinol + (probenecid 또는 lesinurad). Febuxostat보다는 allopurinol을 선호하는 이유는 알로푸리놀에 비해 페부소스태트에 대한 심혈관 안정성 우려에 근거한 FDA의 권고와 비용 문제 때문입니다. 또한 uricosuric agents보다 알로푸리놀을 선호하는 이유는 사용하기 편하고 신기능이 감소한 환자에서 probenecid의 감소된 효능 때문입니다. Uricosuric agents는 urolithiasis와 uric acid nephropathy 위험이 있는 환자에서 피해야 하며 요산이 과생산되는 환자에서는 효과가 없습니다. ㉯ 알로푸리놀을 복용할 수 없거나 알로푸리놀에 대한 이상 반응 고위험군(예, HLA-B*5801-positive)에서는 febuxostat보다는 uricosuric agent를 제안합니다. 매일 여러 번 복용하는 것을 감수하고 uricosuric treatment에 제한(limitation)(예, moderate 또는 severe renal impairment, urate overproduction)이 없는 환자에게, probenecid 단독 치료는 XOI 치료에 대한 기전적 대안을 제공합니다. 요산 배설에 대한 24시간 소변 검사 결과에 따라 요산저하제를 선택하는 것이 결과를 개선한다는 증거는 없습니다. 그럼에도 불구하고 uricosuric monotherapy가 고려한다면 그러한 접근이 제안됩니다. 표준 식사로 하루 요산 배설이 800 mg 미만인 통풍 환자는 다른 금기가 없다면 uricosuric monotherapy에 대한 잠재적 대상자입니다. ㉰ Febuxostat은 ㈀ 대부분의 uricosurics보다 사용하기 더 쉽고 ㈁ 알로푸리놀과 비교하여 이 약제가 심혈관 위험 증가 가능성이 있고 이와 관련하여 FDA 등이 제기한 안전 문제를 환자에게 제공한 경우라면 심혈관 위험이 증가되지 않은 환자에서 uricosuric agent의 합리적인 대안으로 남아 있습니다. Febuxostat은 알로푸리놀 치료가 실패하거나 효능이 없는 경우에 사용되어야 합니다. 심혈관 위험이 높은 환자에서는 특히 주의 해야 합니다. Febuxostat은 Ccr가 15 ml/min만큼 낮은 환자에서도 요산을 낮추는 효능이 있습니다. FDA는 creatinine clearance <30 mL/minute인 환자에서는 하루 40 mg을 초과하지 말 것을 제안하며 mild to moderate renal impairment (30 to 89 mL/minute) 환자에서는 용량 조정이 필요하지 않습니다. ㉱ 통풍과 고혈압 또는 고지혈증이 있는 환자에서 추가적인 option은 XOI와 uricosuric 기능이 있는 다음과 같은 약제를 병합하는 것입니다. Losartan은 고혈압 환자에서, Fenofibrate는 고중성지방혈증 환자에서, atorvastatin은 고지혈증 환자에서 선택할 수 있는 약제이며 atorvastatin은 urate-lowering effect가 있는 유일한 스타틴입니다.

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! 통풍 진단을 받은 환자에서 요산저하제 적응증

① Frequent or disabling gout flares

1년에 2회 이상 발작이 종종 요산저하제 치료의 적응증으로 인용되지만, 빈번한 통풍 발작의 정확한 정의는 엄격하게 정해진 것은 아닙니다. 그러나 빈번하지 않은 발작일지라도 특히 지속적이거나, 직업 또는 부업 활동을 방해하거나, 몇 년에 걸쳐 재발하는 경우에는 치료 시작에 대한 낮은 역치는 낮으며 환자와 상의 후에 고려할 수 있습니다.

② Clinical or radiographic signs of structural joint damage

③ Tophaceous deposits in soft tissues or subchondral bone

④ Gout with renal insufficiency (creatinine clearance < 60 )

⑤ Recurrent uric acid nephrolithiasis despite Tx with hydration and urinary alkalinization

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! 요산저하제 치료의 목표

실제적으로 가장 널리 권고되는 요산 수치의 목표는 6 mg/dL 미만이며 요산 용해 한도를 상당히 밑도는 수치입니다. 요산을 더 낮추는 것이 tophi 관해를 가속화시키는 것 같으므로 tophi가 있는 환자에서는 목표를 5 mg/dL 미만으로 합니다.

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REF. UpToDate 2020.04.11