요산저하제, 페브릭 적응증과 사용 전 HLA-B5801 검사

2019.02월 FDA safety announcement 이후 페브릭을 복용 중이거나 요산저하제 복용 예정인 환자에서 HLA-B5801 검사를 시행하였습니다. 약 12명 정도의 환자에서 검사를 하였는데 이 중 한 명만 양성이었고 모두 음성이었습니다. 아래 그림과 같이 검사 결과가 나옵니다.

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페브릭 사용과 HLA-B5801 유전자와의 관련성에 대해서는 이전 블로그 글에서 언급한 적이 몇 번 있습니다.

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2019.02.21 FDA는 알로퓨리놀과 같은 다른 요산저하제와 비교하여 페브릭과 관련하여 사망의 위험이 증가함을 결론 내렸고, 이 결론은 페브릭과 관련된 모든 원인에 의한 사망과 심장관련사망의 증가된 위험이 보고된 안전성 임상시험으로 나온 결론을 깊이 있게 검토한 것에 근거한다고 하였습니다.

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그리고 제품 Boxed Warning과 함께 알로퓨리놀로 심각한 부작용을 경험하거나 알로퓨리놀로 효과적으로 치료되지 않는 특정 환자에서만 페브릭 사용하도록 제한하였습니다.

페브릭은 2009년에 승인된 약인데, 당시 페브릭으로 치료 받은 환자에서 심혈관 사건 가능성과 관련하여 Warning and Precaution이 있었고 다케타 제약회사로 하여금 큰 시판 후 안정성 시험을 하도록 하였으며 이 결과에서 페브릭이 알로퓨리놀과 비교하여 모든 사건들(combination of heart-related death, non-deadly heart attack, non-deadly stroke, and a condition of inadequate blood supply to the heart requiring intervention, called unstable angina)을 종합하였을 때 위험을 올리지 않았으나 개별 결과로 보았을 때 심장관련사망과 모든 원인에 의한 사망 위험을 증가시켰습니다. 총 6190 명의 환자를 대상으로 하였고(평균 추적 관찰 기간 32 개월) 페브릭으로 치료 받은 환자에서 심장관련사망은 1000명당 15명, 알로퓨리놀로 치료 받은 환자에서 심장관련사망은 1000명당 11명이었습니다. 모든 원인에 의한 사망은 페브릭에서 1000명당 26명이었고 알로퓨리놀에서는 1000명당 22명이었습니다.

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즉, 대부분의 요산저하제를 사용할 상황에서는 XOI인 allopurinol을 1차 약제로 선택합니다. 또한 중국, 타이, 한국 사람에서는 HLA-B5801 유전자 검사를 제안하고 양성인 경우는 투약하지 않습니다. HLA-B5801 양성인 경우에 알로퓨리놀을 투약하면 SCARs(severe cutaneous adverse reactions) 위험을 증가시키기 때문에 투약을 피해야 합니다. 또한 투약이 필요하지만 검사를 할 수 없는 상황이라면 알로퓨니롤을 표준 용량으로 사용하면서 발진이나 다른 가능성 있는 부작용이 발생하면 즉각적으로 중단하고 의사와 상의토록 합니다.

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2019.02월 이후 저는 통풍에서 요산저하제로 알로퓨리놀을 1차 약제로 사용하고 있으며 알로퓨리놀로 인한 부작용이 있을 경우나 HLA-B5801 유전자 양성인 경우에는 페브릭을 사용합니다. 우리나라 또한 그런 방향으로 갈 것으로 예상하였으나 몇몇 통풍 관련 강의를 들어 보아도 이것은 우리나라 데이터가 아니므로 심장 질환이 없는 경우라면 페브릭을 사용할 수 있다는 요지의 강의들이 많았습니다.

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인종 문제이든 유전자 문제이든 결론이 나지 않는 경우라면 안전한 결정으로 페브릭 1차 사용을 유보하고 확실한 우리나라 데이터가 나오면 페브릭 1차 사용 여부를 결정하면 될 것 같은데, 오히려 확실한 데이터가 나올 때까지 1차 사용을 제한하지 않는 것이 이해되지는 않습니다. 알로퓨리놀로 조절되지 않는 통풍이나 알로퓨리놀 부작용이 있는 경우에는 페브릭을 사용해야겠지만, 알로퓨리놀로도 잘 조절되는 환자들에서까지 페브릭을 사용하는 것은 옳지 않은 것 같습니다.

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'확실하지 않다. 잘 모르겠다' 이런 상황이라면 안전한 방향의 결정으로......