Esophageal pressurization(High-resolution manometry (HRM)) 양상에 따라 achalasia는 다음 3가지 유형으로 구분됩니다(Chicago Classification(CC, version 3.0 [CC-3])).
Esophageal pressure topography plot of achalasia subtypes in the Chicago Classification
In each case, the 30 mmHg isobaric contour is highlighted in black and there is impaired EGJ relaxation evident by the EGJ never relaxing to less than 30 mmHg in any panel. With type I achalasia, there is minimal contractile activity between the UES and EGJ. Type II is defined by ≥20 percent of swallows (supine posture, 5 mL water) with panesophageal pressurization to ≥30 mmHg. With type III, there is ≥20 percent of swallows with either premature contractions or fragments of peristalsis.
Type 1 (classic achalasia)은 swallowing이 esophageal pressurization에 의미 있는 변화를 초래하지 않는 것입니다. CC-3 criteria에서 type I achalasia는 100 % failed peristalsis와 distal contractile integral (DCI, an index of the strength of distal esophageal contraction) < 100 mmHg·s·cm을 보입니다. Type II는 swallowing이 식도 전 길이에 걸쳐 simultaneous pressurization을 나타내는 것입니다. CC-3 criteria에서 type II achalasia는 100 % failed peristalsis와 swallows의 ≥ 20 %에서 pan-esophageal pressurization을 보입니다. Type III (spastic achalasia)는 swallowing이 비정상으로 식도 내강을 폐색시키는 수축 또는 경련을 일으키는 것입니다. CC-3 criteria에서 type III achalasia는 정상 연동 운동이 없고 swallows의 ≥ 20 %에서 premature (spastic) contractions with DCI > 450 mmHg·s·cm을 보입니다.
Achalasia 치료 목적은 sphincter가 삼킨 음식 통과를 더 이상 지연시키지 않도록 LES의 resting pressure를 줄이는데 있습니다. 이것은 LES의 muscle fiber를 기계적으로 붕괴시키거나(pneumatic dilation [PD], surgical myotomy, peroral endoscopic myotomy[POEM]) LES 압력을 줄이는 약물 치료(botulinum toxin, nitrates)로 달성될 수 있습니다. 어떤 치료든지, 결과는 type II achalasia에서 가장 좋습니다. 불행하게도, ganglion cells degeneration을 역전시키고, 손실된 esophageal neurons을 회복시켜서 식도 기능을 정상화시키는 치료는 없습니다. 결과적으로 swallowing을 정상화시키는 치료는 없으며 이것들은 단지 개선시킬 뿐입니다. 더구나 이와 같은 모든 치료의 효능은 시간이 지나면 감소하는 경향이 있습니다. 결과적으로 환자들을 장기 추적 관찰해야 하고 반복적인 치료를 하거나 번갈아 가며 다른 치료 선택을 필요로 합니다.
평균 수술 위험이 있는 환자에서 선호되는 치료 선택은 ㉮ pneumatic dilation, ㉯ laparoscopic Heller myotomy with a partial fundoplication, ㉰ peroral endoscopic myotomy (POEM)입니다. POEM은 type III achalasia에서 제 1의 치료로 제안되는데 POEM은 pneumatic dilation이나 Heller procedure로 일반적으로 가능하지 않는 더 긴(longer) myotomy가 가능하고 type III achalasia의 esophageal spasm에 의한 증상을 조절하는데 더 효과적이기 때문입니다. 비록 types I과 II achalasia에서 POEM의 단기 결과는 pneumatic dilation와 surgical myotomy와 비교하여 적어도 효과적이고 아마도 더 나을지라도 장기 결과는 제한적입니다. 결과적으로 types I과 II achalasia 환자에서는 일반적으로 pneumatic dilation 또는 laparoscopic myotomy를 권고합니다(POEM은 또한 합리적인 선택입니다).
Pneumatic dilation을 선택한 환자에서 pneumatic dilation을 몇 번 시도했음에도 불구하고 증상이 지속된다면, surgical myotomy 또는 POEM이 이후에 시행될 수 있습니다. Surgery, pneumatic dilation, POEM에 적합하지 않거나 이와 같은 시술을 받고 싶지 않은 환자에서는 botulinum toxin injection 시도를 제안합니다. 왜냐하면 이것은 swallowing을 개선시킬 수 있기 때문입니다. Surgery, pneumatic dilation, POEM을 할 수 없거나 환자가 원하지 않거나 botulinum toxin injection에 실패한 경우는 nitrates 약물 치료를 제안합니다.
REF. UpToDate 2020.02.16
