보초용종, 역류식도염, Sentinel polyp, GERD

서 론 

보초용종(sentinel polyp)은 위식도접합부 근처의 위분문에서 관찰되는 염증성 용종이다.대부분 위식도역류질환과 연관되어 발생되며 악성 질환으로 진행하는 경우는 거의 없는 것으로 알려져 있다. 산역류나 가슴쓰림과 같은 전형적인 위식도역 류질환의 증상을 가진 환자에서도 발견되지만, 종종 무증상 성인의 건강검진에서 발견되는 경우가 많다. 특히 우리나라에서 는 40세 이상의 성인에서 위암 조기진단을 위한 건강검진 내시경이 활발히 시행되고 있으므로 무증상 보초용종을 드물지 않게 만나게 된다. 보초용종은 식도열공탈장이 없는 환자에서 발견될 수도 있으나 약간의 식도열공탈장을 가진 환자에서 보다 흔히 관찰된다. 식도열공탈장의 정도는 2‐3 cm 미만이 대부분이다. 보초용종의 위치는 위식도접합부 직하방의 탈장낭 안이며 위의 전벽이나 대만 방향에서 호발한다. 이 경우 보초용종은 탈장낭까지 연결된 위점막주름의 말단이 부풀어오른 양상을 보인다. 모양은 대부분 둥글지만 간혹 길쭉한 경우도 있다. 보초용종의 직상방에서 선형, 삼각형, 혹은 별 모양의 미란 또 는 궤양이 동반되는 경우가 많다. 

바렛암/이형성은 바렛식도에서 발생하는 종양성 질환으로 보초용종과는 달리 위식도접합부 근처의 하부 식도에서 발생한다. 바렛식도에 대한 정의는 조금씩 수정되어 왔지만 최근 미국 소화기학회에서는 ‘정상적으로 하부 식도를 덮고 있는 중층 편평 상피가 향후 암발생 가능성이 있는 원주상피화생에 의하여 치환된 상태(The condition in which any extent of metaplastic columnar epithelium that predisposes to cancer development replaces the stratified squamous epithelium that normally lines the distal esophagus)’로 정의하고 있다. 바렛식도는 위식도역류질환이 장기간 지속될 경우 발생하는 것으로 알려져 있다. 

보초용종과 바렛암/이형성은 두 질환 모두 위식도역류질환과 연관되어 발생되는 질환이고 발생위치가 위식도접합부 근처로 동일하므로 감별이 필요하다. 우리나라에서 바렛식도에서 발생하는 식도샘암종/이형성은 매우 드물기 때문에 바렛암 /이형성보다는 보초용종의 빈도가 훨씬 높으나 바렛암을 놓칠 경우 환자에게 치명적인 결과를 초래할 수 있으므로 반드시 조직 검사를 통한 감별이 필요하다. 



본 론 

1. 보초용종과 바렛암/이형성의 감별점 
보초용종은 대부분 위식도역류질환과 연관되어 발생되므로 보초용종의 직상방에서 선형, 삼각형, 혹은 별 모양의 미란 또는 궤양이 동반되어 관찰되는 경우가 많다. 이에 반하여 바렛 암/이형성의 경우는 바렛식도와 동반되어 관찰되게 된다. 단 우리나라의 경우는 단분절 바렛식도가 대부분이므로 자세히 관찰하지 않으면 바렛식도가 명확하게 관찰되지 않을 수도 있다. 

내시경적으로 보초용종은 명확한 융기성 병변으로 관찰되는 경우가 많은 반면 바렛암/이형성은 편평융기성 또는 편평 병변 으로 관찰된다. 그러나 양성자펌프억제제를 복용하는 환자에 서는 보초용종도 편평 융기성 병변으로 관찰될 수 있다. 또한 바렛암의 경우 진행된 상태에서는 명확한 융기성 병변으로 관 찰될 수 있다. 

바렛암/이형성의 경우는 양성자펌프억제제를 투여해도 병변이 소실되는 경우는 거의 없는 것으로 알려져 있으나 보초용종의 경우는 양성자펌프억제제 투여시 용종이 소실되는 경우 가 보고되고 있다. 따라서 양성자펌프억제제 투여 후 추적관찰 하는 것이 감별진단에 도움이 되는 경우가 있을 수 있다. 

그러나, 이상의 감별점들만으로 두 병변을 완전히 감별하는 것은 불가능하다. 또한 바렛암을 놓칠 경우 환자에게 치명적인 결과를 초래할 수 있으므로 반드시 조직 검사를 통한 감별이 필요하다. 바렛암/이형성 뿐만 아니라 분문암(cardia cancer)도 보초용종과 비슷한 모습을 보이는 경우가 있으므 로 보초용종이 의심되는 병변이 처음 발견되는 경우는 반드시 조직검사를 통하여 바렛암/분문암이 아니라는 것을 확인해야 한다. 


2. 보초용종과 바렛암/이형성의 치료방침 
이형성이 동반되지 않은 바렛식도와 저도이형성이 동반된 바렛식도의 경우 식도샘암종 발생율은 1년에 각각 0.5%, 0.6‐ 1.6% 정도로 보고되어 있다. 저도이형성의 경우는 관찰자간 진단 불일치율이 높으며 심한 염증이 동반되어 있는 경우와 감별진단이 어려운 경우가 많다. 따라서 저도이형성이 발견된 후의 추적 내시경에서 다시 저도이형성이 발견되지 않는 경우도 42% 정도나 되는 것으로 보고되어 있다. 이것은 sampling error 때문일 수도 있지만 이러한 점들을 고려할 때 이형성이 동반되지 않은 바렛식도와 저도이형성이 동반된 바렛식도의 경우는 내시경적 추적관찰만으로 충분할 것으로 판단된다. 

고도이형성이 동반된 바렛식도의 경우 식도샘암종 발생률은 1년에 6% 정도로 보고되어 저도이형성에 비해 4‐10배 정도 높은 것으로 알려져 있다. 또한 고도이형성으로 진단되어 수술을 시행한 경우 13%에서 동반된 식도샘암종이 발견되는 것으로 보고되었다. 따라서 고도이형성이 동반된 바렛식도의 경우는 적극적인 내시경 치료를 고려해야 할 것으로 판단된다. 육안으로 확인 가능한 고도이형성이나 식도샘암종이 발견되었을 경우는 아르곤 플라즈마응고법이나 radiofrequency ablation 등의 조직 파괴법보다는 병변의 침윤 깊이를 확인할 수 있는 내시경적 절제술(endoscopic resection)이 우선적으로 고려되어 야 한다. 내시경 절제술의 성공률은 95% 이상으로 높게 보고 되고 있다. 내시경적 절제술을 시행한 이후에는 이시성 재발 (metachronous recurrence)을 예방하기 위하여 아르곤 플라즈 마응고법이나 radiofrequency ablation 등의 조직 파괴법을 이용하여 광범위하게 모든 원주상피화생 부위를 제거해 주어야 한다. 

보초용종은 악성 질환으로 진행하는 경우는 거의 없는 것으로 알려져 있으므로 위식도역류질환과 연관된 증상이 없을 경우는 특별한 치료가 필요하지 않다. 위산역류나 가슴쓰림 (heartburn) 등의 위식도역류질환과 연관된 증상이 있을 경우는 양성자펌프억제제 투여가 필요하다. 그러나, 이 경우에도 내시경적 절제술 등의 보초용종에 대한 직접적인 치료는 필요하지 않다.