Ivabradine의 기전과 rationale

Selective sinus node inhibitor인 ivabradine은 HFrEF 환자에서 심부전으로 인한 사망 위험과 심부전에 대한 입원 치료 위험을 줄입니다.

Ivabradine의 기전과 rationale

치료 목표로서 심박수

상승된 심박수는 심혈관 질환의 악화와 관련되기 때문에 
심박수 감소는  HFrEF이 있는 심부전 환자에서 감소 잠재적인 치료 목표입니다. 
상승된 심박수는 부분적으로 교감 신경계의 활성화와 부교감 활동의 후퇴를 반영하며
이는 HF에 대한 neurohumoral response의 구성 요소입니다. 
상승된 혈장 노르에피네프린 농도는 이들 환자에서 낮은 생존율에 대한 지표입니다.
심박수가 예후를 결정하는 요인인지 또는 단순하게 증가된 교감 신경 tone의 지표인지는 명확하지 않습니다. 
심박수를 낮추는 작용을 하는 약물인 ivabradine의 유익한 효과는 
상승된 심박수 그 자체가 HFrEF 환자의 adverse outcomes에 기여한다는 것을 제시합니다.
상승된 심박수의 가능한 해로운 영향으로는 심근 산소 소비의 심박수 관련 증가와 shear stress  및 myocardial perfusion 감소가 있습니다.
 

심박수를 낮추는 약물들의 심부전에 대한 다른 효과들

일부 심박수를 낮추는 약제는 HFrEF 환자에서 유익하지만 
다양한 종류의 심박수를 낮추는 약제들은 HFrEF 환자의 결과에 대해 다른 효과를 줄뿐만 아니라 다른 작용 기전을 가지고 있습니다. 

베타 차단제와 ivabradine은 HFrEF 환자의 심박수를 감소시키고 임상 결과를 개선하지만, 다른 작용 기전을 갖습니다. 베타 차단제가 다른 유익한 효과를 나타내는 것 같지만, 임상적 이득이 심박수 감소와 관련 있다는 증거가 있습니다. 

디곡신은 sinus thythm인 HFrEF 환자의 심박수를 감소시킬 수 있는  anti-sympathetic actions과 pro-parasympathetic actions을 가지고 있지만 심박수의 변화가 임상적으로 도움이 된다는 증거는 없습니다. HFrEF 환자에서 디곡신은 HF의 입원 위험을 줄입니다. 디곡신은 심혈관 기능과 neurohumoral activity에 여러 가지 효과를 나타내기 때문에, 심박수의 완만한 감소가 약물의 전반적인 임상 효과에 기여하는지 여부는 불분명합니다.

Non-dihydropyridine  CCBs(예 : 딜티아 젬과 베라파밀)는 sinus rhythm이나atrial fibrillation 환자에서  negative inotropic effects가 있고 심박수를 줄이지만 HFrEF 환자에게는 도움이 되지 않습니다. 칼슘 채널 차단제는 HFrEF 환자에게 직접적인 임상적 이점을 제공하지 않기 때문에이 약제는 일반적으로 이 임상 상황에서 피해야 합니다.

Ivabradine 치료의 작용 기전

Ivabradine은 sinoatrial pacemaker modulating "f-current" (I_f)의  selective inhibitor입니다.  Ivabradine은 slow depolarization phase를 연장함으로서  sinus rate를 느리게 합니다. HFrEF 환자에서 ivabradine의 임상적 이득 기전은 임상적 이득과 심박수 변화 사이의 연관성에 의해 제안된 바와 같이 심박수 감소와 관련이 있을 것으로 보입니다.

REF. UpToDate 2018.05.11