수포가 없는 대상포진, Zoster sine herpete(Herpes zoster without rash)

2014.10.07일 zoster sine herpete 가능성이 있는 환자를 경험하고 글을 작성한 적이 있습니다.

수포가 없었으니 증명할 길은 없으나 임상 양상은 zoster sine herpete와 흡사하여 비슷하게 치료하였습니다. https://blog.naver.com/sjloveu2/220144187047

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1-2주 전 우측 옆구리에 수포가 그룹지어 난 대상포진으로 의심되는 환자가 내원하였습니다.

전형적인 dermatome을 따라 생긴 것이 아니라 딱 손바락 1/4크기였습니다.

그런데 이 수포가 cruster를 형성하지 않고 몇 일 이내에 바로 소실되었고 그 자리에 수포가 난 흔적만 남았습니다.

중간에 이 환자가 다른 의원에 방문하였는데, 대상포진 가능성이 전혀 없다는 말을 들었다고 하였습니다.

그런데 환자는 지금도 dermatome을 따라서 통증과 저림을 호소합니다.

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정리하면

1. 수포가 손바닥 1/4크기로 생겼다가(dermatome을 따라 생기지 않음)

2. 갑작스럽게 소실되었고, 그 흔적은 남아 있으며(이 흔적은 대상포진이 완전히 없어져 남은 흔적과는 비슷하기는 합니다. 단 몇 일만에 소실되어서 그렇지)

3. 통증은 지금도 있으며 수포 생긴 곳만 있는 것이 아니라 dermatome을 따라서 있습니다. 손을 스치면 대상포진 때 저린 느낌과 비슷한 느낌이 난다고 합니다.

"이런 경우가 비전형적인 대상포진일 수 있는가?"

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우리는 dermatome을 따라 수포가 발생하기 전에 전구 증상으로 통증이 있는 전형적인 대상포진 환자에 익숙해져 있습니다. "이것이 아니면 대상포진이 아닌가?"

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우리는 수포(vesicle)을 가지고 대상포진을 진단합니다.

즉 통증이 있고 2-3일 후에 dermatome을 따라서 수포가 발생하면 대상포진입니다. 진단이 쉽습니다.

그렇다면, 만일 모든 임상 양상이 대상포진과 거의 비슷한데 수포(vesicle)이 없다면?

난감하겠죠?

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그러나 Herpes zoster without rash 개념도 있습니다.

Zoster sine herpete라고도 합니다.

1958년 LEWIS에 의해 제시된 개념인데, serologic, PCR 증거로 확진된 케이스 보고가 이 개념들을 뒷받침합니다.

Zoster sine herpete (ZSH) refers to a condition in which dermatomal distribution pain occurs in the absence of an antecedent rash. First defined by Lewis, who described zoster patients with dermatomal distribution pain in areas outside that affected by zoster rash, ZSH later became a distinct disease entity when PCR provided definitive virologic confirmation.

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다음 논문에 나온 설명에 보듯이 herpes zoster의 비전형 증상으로는 1. Zoster sine herpete 2. Bilateral herpes zoster가 있습니다. Zoster sine herpete 진단이 많이 되지 않는 이유는, 1)수포가 없으면 herpes zoster가 아니라고 생각하는 믿음과 2)진단에 대한 검사(sorology, PCR) 이득이 검사 비용을 상회하지 않고 3)보통 많은 사람들은 원인을 알 수 없는 neuropathic pain들을 앓고 있기 때문입니다. 저 또한 그에 준하여 치료해 보는 것이지 검사까지 하자고는 하지 않습니다. 수포만 없을 뿐이지 임상증상의 발현과 소실까지 대상포진과 거의 흡사하다면 zoster sine herpete를 의심해 볼 수 있을 것 같습니다. [수포만 없을 뿐이지 나머지, 즉 증상의 개시, 발현, 소실 양상이 거의 같다면!!!]

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참고문헌

1. UpToDate 2019.04.24

2. POSTGRADUATE MEDICINE, 2017 VOL. 129, NO. 6, 567–571

3. Neurology, February 01, 2011; 76 (5)