2018 고혈압 진료지침 2. 고혈압의 임상평가

제 II 장. 고혈압의 임상평가

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6. 혈압 측정

고혈압의 진단, 치료, 예후 평가에 있어서 가장 기본이 되는 것은 정확한 혈압 측정이다. 혈압은 측정 환경, 측정 부위, 임상 상황에 따라 변동성이 크기 때문에 여러 번 측정해야 하며 표준적인 방법으로 측정해야 한다<표 4>. 40세 이상, 비만, 고혈압 가족력, 고혈압전단계인 경우는 매년 진료실혈압을 측정하여 고혈압 발생여부를 점검하여야 한다.

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6.1. 진료실혈압 측정

진료실에서 청진기를 사용하여 혈압을 측정하는 청진법이 현재 표준적인 측정 방법이다. 진료실혈압 측정에 사용하는 혈압계는 수은주혈압계, 보정된 아네로이드 혈압계, 정확성이 검증된 전자혈압계가 있다. 전자혈압계는 종류별로 청진법 또는 진동법 기기가 있으며 수은의 유해성 문제로 수은주혈압계는 2020년 이후 생산 및 유통이 금지된다. 이를 대비하여 최근 들어 수은주혈압계를 대신하여 청진법 또는 진동법으로 혈압을 측정할 수 있도록 다양한 전자식 압력계가 장착된 비수은혈압계가 검증되어 시판되고 있다 (http://www.dableducational.org).

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청진법에 의한 혈압 측정은 비수은혈압계를 이용하여도 기존의 방법과 동일하게 눈금을 읽는다. 다만 수은주 혈압계와는 달리 눈금을 읽는 눈높이의 영향은 미미하다. 그러나 진동법 자동혈압계는 환자의 특성에 따라 노인, 임산부, 소아, 부정맥이 있는 경우에는 정확성이 떨어진다.

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정확하게 혈압을 측정하기 위해서는 진료실에서 사용하는 혈압계의 종류와 측정 방법은 물론 준비 단계에서도 표준적인 측정 과정을 준수하는 것이 중요하다. 혈압을 측정할 때는 등받이가 있는 의자에 등을 기대고 앉도록 하고, 위팔은 심장 높이에 위치시켜야 하며 최소한 5분간 안정되고 편안한 상태를 취한 다음에 여러 번 혈압을 측정한다. 최소한 2회 이상 측정치의 평균값으로 혈압을 표시한다<표 4>.

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측정 시에는 적정 크기의 공기주머니를 가진 커프를 사용해야 한다. 성인용 표준 공기주머니의 너비는 13 cm, 길이는 22~24 cm인데, 너비는 위팔둘레의 40% 정도, 길이는 위팔둘레의 80% 이상을 덮을 수 있는 공기주머니를 가진 커프를 선택한다. 대부분의 커프에는 적용 가능한 팔둘레의 범위가 표시되어 있어서 팔에 둘러보고 적합한지를 육안으로 확인하는 것도 도움이 된다. 진동법 자동혈압계의 경우에는 사용 설명서에서 추천하는 크기의 커프를 사용한다. 만약 적정 크기보다 작은 크기의 커프를 사용하면 혈압이 높게 측정된다.

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다리의 맥박이 약하여 말초혈관질환이 의심되는 경우에는 하지 혈압을 측정해야 한다. 이때 위팔의 혈압을 잴 때와 동일한 방식으로 커프를 발목 상방에 감고 발등동맥이나 뒤정강동맥에서 청진을 한다. 또는 허벅지에 커프를 감을 수도 있다. 이때는 공기주머니의 너비가 허벅지 직경보다 약 20% 큰 것 (15~18 cm)을 사용해야 하고, 오금동맥에서 청진한다. 부정맥이 있으면 혈압은 측정할 때마다 변동이 크기 때문에 3회 이상 측정하여 평균을 내야 한다.

6.2. 가정혈압 측정

진료실 밖 (out-of-offce)의 혈압은 가정혈압 또는 활동혈압모니터링으로 측정할 수 있다. 요즘은 진료실 밖의 혈압을 편리하고 정확하게 측정할 수 있는 진동법 전자혈압계가 널리 이용되고 있다. 가정혈압은 진료실혈압보다 고혈압 환자의 심뇌혈관질환 발생을 예측하는 데 더 유용하고, 의료 경제적 측면에서 유용성이 높다는 보고가 있다. 가정혈압 측정은 고혈압의 진단뿐만 아니라 관리에 있어 그 역할이 점점 중요해지고 있다. 그러나 가정혈압은 표준화된 방법으로 측정하여야 하므로 반드시 환자에게 <표 5>와 같이 정확한 측정 방법을 교육하여야 한다 (http://www.koreanhypertension.org/sense/family). 손가락혈압계는 부정확할 수 있으므로 위팔혈압계를 사용해야 한다. 손목혈압계는 비만으로 위팔혈압계를 사용하기 어려울 때 도움이 되나 팔목의 위치를 심장 높이에 두고 측정하여야 한다. 진료실혈압이 고혈압이지만 진료실자동혈압 또는 진료실 밖의 혈압이 고혈압 기준치 미만이면 백의고혈압으로 정의하고, 반대로 진료실혈압이 고혈압 기준치 미만이지만 진료실 밖의 혈압이 고혈압이면 가면고혈압으로 정의한다<표 6>.

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가정혈압을 측정하면 가면고혈압, 백의고혈압과 저항성 고혈압을 평가하는 데 도움이 되고 고혈압 약물치료를 받는 환자의 조절 상태를 정확하게 알 수 있어 환자의 순응도, 치료의 적극성, 그리고 혈압 조절률을 높일 수있다.

일반적으로 가정혈압은 진료실혈압보다 낮다. 가정혈압으로서 고혈압은 135/85 mmHg 이상으로 정의한다. ‘아침고혈압’은 아침에 측정한 혈압이 135/85 mmHg 이상이면서 잠자리에 들기 전에 측정한 혈압보다 높은 경우이다. 가정혈압은 1주일에 5일 이상, 아침 저녁으로 2회 이상 측정할 것을 권장한다. 평가할 때는 첫날 측정치를 제외한 후 평균치를 사용한다. 아침에는 자고 일어나서 1시간 이내에, 소변을 본 후, 고혈압약을 복용하기 전에 측정한다. 저녁에는 잠자리에 들기 전에 측정할 것을 권장한다. 단, 처음 고혈압을 진단하기 위해서는 1주일 동안 매일 측정한 값을 사용하는 것을 권장한다. 가정혈압 측정 시의 권고사항은 <표 5>와 같다.

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6.3. 활동혈압 측정

활동혈압 측정은 주간에 활동할 때와 수면 중의 혈압에 대한 정보를 제공한다. 보통 24시간에 걸쳐 15~30분 간격으로 혈압을 측정하며, 진료실혈압보다 예후를 더 잘 반영한다. 주간활동혈압에 의한 고혈압 진단 기준은 가정혈압과 동일하다<표 6>. 활동혈압 측정은 백의고혈압이 의심될 때, 고혈압약에 반응하지 않을 때, 간헐적인 고혈압이 있을 때, 임신 중 고혈압의 진단 시, 혈압이 불안정할 때, 자율신경장애가 있을 때, 위험도 평가를 위해 정확한 혈압 측정이 요구될 때, 혈압 치료 효과를 정확하게 판정할 때 도움이 된다. 또한 가정혈압과 진료실혈압이 불일치하여 보다 객관적인 측정 결과가 필요할 때 유용하다. 아침에 혈압이 상승 (morning surge)하는 것은 심뇌혈관질환의 위험인자로 알려져 있으며 특히 뇌졸중 발생의 위험인자로 알려져 있다. 혈압은 주간에 높고 수면 중에는 낮아지는데, 정상적으로 야간혈압은 주간혈압에 비해 10~20% 낮다 (dipper). 야간혈압이 10% 미만 감소하는 경우 (non-dipper) 또는 야간혈압이 주간혈압에 비해 오히려 상승하는 경우에는 야간혈압이 10% 이상 감소하는 정상적인 경우에 비하여 사망, 심근경색, 뇌졸중과 같은 심혈관 사건의 위험이 더 높다. 야간혈압이 20% 이상 심하게 감소하는 경우(extreme dipper)에는 허혈성 뇌졸중과 동맥경화증의 위험도가 증가한다. 야간혈압이 주간혈압에 비해 오히려 상승하는 경우에는 대개 자율신경장애가 있으며, 출혈성 뇌졸중이 흔한 것으로 알려져 있다. 활동혈압을 측정할 때는 측정 방법에 대해 충분히 설명하여야 한다. 환자에게 설명서를 배부하고, 일기 작성을 교육하며, 활동혈압계의 작동 중지 방법을 설명해야 한다.

 

6.4. 진료실자동혈압 측정

미리 자동혈압계의 측정 시각을 설정하여 의료진이 없는 별도의 방에서 홀로 5분간 휴식 후 1분 간격으로 연속 3회 측정한 혈압의 평균치를 진료실자동혈압 (automated offce blood pressure, AOBP)으로 정의한다. 고혈압 진단의 기준치는 가정혈압 또는 주간활동혈압과 같으나 치료 중인 환자의 혈압은 여타의 측정 방법과 얼마나 차이가 있는지에 대해서는 명확하게 알려져 있지 않다.

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진료실자동혈압은 백의효과를 감소시킬 수 있고 반복적으로 측정하는 데 유용하나 가면고혈압을 진단하는 데 불리하므로 가정혈압 또는 활동혈압을 측정할 수 없을 때 고려할 수 있다.

6.5. 중심동맥압

위팔동맥압의 약 80%는 중심동맥압으로 설명이 가능하고 표적장기손상 또는 임상적 예후는 중심동맥압과 관련성이 더 높다는 보고가 있어, 중심동맥압과 위팔동맥압의 차이가 현저한 환자에게 중심동맥압 측정이 유용성이 있을 수 있다. 그러나 일반적으로 고혈압을 치료하는 데 위팔동맥압보다 더 우월하지는 않다.

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7. 환자의 평가

고혈압을 진단하고 평가하기 위해서는 1) 일차성과 이차성 고혈압을 감별하고, 2) 고혈압의 중증도를 평가하며, 3) 심뇌혈관질환의 위험인자와 생활습관을 파악하고, 4) 심뇌혈관질환 유무와 치료에 영향을 줄 수 있는 동반질환 또는 무증상장기손상 유무를 확인해야 한다.

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7.1. 증상 및 징후

대개의 고혈압 환자는 혈압 상승과 관련된 특이한 증상이 없다. 대부분 우연히 혈압 상승을 발견하거나, 고혈압성 심뇌혈관질환의 증상이나 이차성 고혈압을 유발하는 기저질환에 의한 증상이 있을 때 진료실을 찾게 된다. 두통은 흔히 혈압 상승으로 인한 증상으로 여겨지지만 중증 고혈압의 경우 이외에는 관련성을 찾기가 어렵다. 고혈압과 동반되어 나타나는 두통은 대개 뒤통수 부위에 국한되며 환자가 잠에서 깨어나는 이른 아침에 발생하고 몇 시간 후에 저절로 사라진다. 그 밖에 혈압 상승과 관련이 있을 수 있는 증상으로는 어지러움, 두근거림, 피로, 성기능 장애가 있다. 고혈압성 심뇌혈관질환에 의한 증상으로는 혈뇨, 시야 흐림, 일시적 뇌허혈에 의한 어지러움, 협심증, 심부전에 의한 호흡곤란 등이 있다. 드물지만 대동맥박리나 대동맥류에 의한 흉통도 있을 수 있다. 이차성 고혈압의 경우 기저질환과 관련된 증상이 있을 수 있다. 수면 무호흡증이 있는 경우 아침의 두통, 주간의 과도한 졸림, 우울증, 집중력 저하, 야간 호흡곤란 등이 있을 수 있다. 일차성 알도스테론증 환자에서는 다뇨 및 다음과 근무력감이, 쿠싱증후군 환자에서는 체중 증가와 정서불안이, 갈색세포종 환자에서는 발작성 두통, 두근거림, 발한 그리고 기립성 어지러움이 나타날 수 있다.

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7.2. 병력

고혈압 환자의 병력을 청취할 때는 1) 환자 본인의 과거 및 현재 병력과 가족력, 2) 이차성 고혈압을 의심할 만한 병력, 3) 무증상장기손상을 의심하게 하는 병력, 4) 심뇌혈관질환 위험인자 유무, 5) 동반질환 병력, 6) 식이, 흡연, 음주, 신체활동과 운동, 수면, 성격과 심리상태 등의 생활습관, 7) 과거 고혈압의 유병 기간, 치료 여부, 결과 및 부작용, 8) 소염진통제, 경구피임약, 한약 등 기타 약물 사용력, 그리고 9) 사회경제적 상태를 파악하여야 한다.

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7.3. 진찰

고혈압 환자 평가를 위한 진찰로는 1) 처음에는 좌우 양팔의 혈압, 맥박수, 2) 키와 몸무게 및 이를 이용한 체질량지수 및 허리둘레, 3) 경동맥, 복부 및 대퇴부 잡음, 4) 갑상선 촉진, 5) 심장과 폐의 진찰, 6) 콩팥비대, 종양, 방광 팽창, 비정상적 대동맥 박동 등을 진단하기 위한 복부진찰, 7) 하지의 부종과 맥박의 촉진, 그리고 8) 신경학적 검사를 시행하여야 한다. 허리둘레는 선 자세에서 복부는 노출시키고 숨은 편안히 내쉰 상태로 갈비뼈 하단과 엉덩뼈 능선 상단의 중간 지점 높이에서 피부가 눌리지 않도록 하여 측정한다.

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7.4. 검사

검사는 고혈압 이외의 심뇌혈관질환 위험인자, 이차성 고혈압, 무증상장기손상, 동반질환을 확인하기 위하여 시행한다. 치료 시작 전 시행하여야 할 기본 검사는 반드시 시행하고 환자의 상태에 따라 필요하다면 권장 검사 및 확대 검사를 시행한다<표 7>.

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12-유도 심전도에서 좌심실비대, 좌각차단, 심근경색의 소견이 있으면 심뇌혈관질환 위험도가 높다. 소변 검사상 단백뇨, 혈뇨는 콩팥질환을, 당뇨는 당뇨병을 시사한다. 혈색소와 적혈구용적률 검사로는 빈혈이 동반되었는지를 알 수 있다. 적혈구용적률의 증가는 혈압 상승과 관련이 있으나 그 상관계수는 매우 낮다. 치료 시작 전 저칼륨혈증이 있으면 고혈압의 원인으로서 일차성 알도스테론증과 같은 무기질코르티코이드 과잉 상태를 의심할 수 있다. 또한 티아지드나 루프 이뇨제를 사용하면 칼륨이 손실되므로 기저 검사로 혈중 칼륨 검사가 필요하다. 저칼륨혈증은 무력감, 부정맥 및 당뇨병 발생의 증가와 관련이 있다. 반대로 고칼륨혈증은 콩팥기능장애에서 나타날 수 있다. 혈청 크레아티닌의 상승 또는 계산된 사구체여과율의 감소 (<60 mL/min/1.73 m2)는 콩팥기능저하를 나타낸다. 요산치의 증가는 통풍, 콩팥장애, 비만일 때, 그리고 이뇨제를 투약할 때 나타날 수 있다. 공복혈당과 지질 검사는 각각 고혈당 및 이상지질혈증의 확인에 필요하다. 또한 이뇨제, 베타차단제를 장기적으로 사용하는 경우에도 고혈당과 이상지질혈증의 발생이 증가하므로 검사를 통해 확인할 수 있다. 흉부 X-선 촬영에서 심장/가슴비의 증가는 심비대를 나타내며, 폐혈류의 증가와 폐부종은 심부전을 시사한다. 대동맥궁의 석회화는 동맥경화증을 나타낸다. 치료 기간 중 기본 검사는 1년에 한 번은 시행한다.

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7.5. 심뇌혈관질환 위험인자와 무증상장기손상

고혈압 환자는 대개 다른 심뇌혈관질환 위험인자를 동반하므로 혈압 조절만으로는 고혈압 관련 위험을 조절하는 데 충분하지 않다. 심뇌혈관 위험도 산출을 통하여 위험도가 크거나 장기손상이 있으면 고혈압 진단 기준 미만의 혈압에서도 생활요법 등으로 혈압 관리를 하여야 한다. 그러나 아직까지 고혈압 환자의 위험도 산출을 위한 국내 자료는 미미하다. 일반적으로 <표 8>에서 제시된 바와 같이 위험도 평가에 중요한 지표로는 혈압수치 이외에도 1) 연령, 흡연, 비만, 이상지질혈증, 혈당 상승, 조기 심뇌혈관질환의 가족력 및 당뇨병과 같은 심뇌혈관질환 위험인자와 2) (미세)알부민뇨¸ 좌심실비대, 망막증, 동맥경화증, 동맥경직도 증가와 같은 무증상 장기손상, 3) 뇌질환, 심장질환, 만성콩팥병, 말초혈관질환과 같은 임상적 심뇌혈관질환 여부이다. 이러한 지표를 적절히 평가하여 개별 환자의 위험도를 산출하고 치료 계획 수립에 활용하면 임상적 판단에 도움이 되므로 향후 우리나라의 환자를 대상으로 한 연구가 필요하다.

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7.6. 심뇌혈관 위험도

고혈압의 위험도 분류에 이용한 국내의 KMIC 자료는 1) 90년대 초에 등록된 자료이며, 2) 연령대가 35~59세로 비교적 젊고, 3) 사회경제적 수준이 높아서 저위험군에 해당하여 전체 인구집단을 대표하는 고혈압의 절대위험도 평가에는 다소 제한점이 있다. 본 지침에서는 국내 인구집단에 대한 연구로서 상대적인 위험도 평가를 목적으로 최저위험도 (lowest risk group)의 2배에 해당하는 위험도를 ‘평균위험도 (average risk)’로, 평균위험도 미만의 군을 ‘최저위험군’으로 정의한다60,61). ‘저위험군 (low added risk group)’은 평균위험도 이상의 위험도를 가진 군으로, ‘중위험군 (moderate added risk group)’은 평균위험도의 2배 이상인 군으로, ‘고위험군 (high added risk group)’은 중위험군 기준의 2배 이상인 군으로 정의한다. 상대적인 위험도의 관점으로만 볼 때 KMIC 자료에서 40대 최저위험도는 10년 심뇌혈관질환 발생률이 2~3% (약 2.5%)였으므로 본 지침에서는 ‘평균위험도’를 5%로 간주한다. 그리고 각 군의 10년 심뇌혈관질환 발생률은 최저위험군 5% 미만, 저위험군 5~10% 미만, 중위험군은 10~15% 미만, 고위험군은 15% 이상 (20% 이상의 최고위험군을 포함한다)으로 정의하며 이들은 각각 유럽고혈압지침의 최저위험군 5% 미만, 저위험군 5~15% 미만, 중위험군 15~20% 미만, 고위험군 20% 이상에 해당한다.

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1기 고혈압이면서 위험인자가 전혀 없는 40대 남성의 위험도는 4.3~5.3%로 평균위험도를 초과하는 환자가 일부 있고, 여성은 4.0~4.9%로 평균위험도에 약간 못 미친다. KMIC 자료는 10년을 단위로 연령을 분류하였으므로 성별 간 연령에 따른 위험도의 차이를 세밀하게 관찰할 수 없으나, 50대에는 여성도 평균위험도를 뚜렷이 상회하여 저위험군으로 분류할 수 있다. 제한점이 있지만 이러한 결과를 근거로 여성 55세 이상을 위험인자로 간주한다. 50대는 수축기혈압 130 mmHg 이상, 흡연, 고콜레스테롤혈증이 있으면 위험도가 9.8~11.0%이므로, 고혈압전단계이면서 위험인자가 3개 이상인 군은 최소한 중위험군에 해당하고, 60대는 이와 같은 조건이면 명확히 고위험군에 포함된다.

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전국 18개 건강검진센터에서 심장질환이 없는 사람을 대상으로 시행된 코호트 연구 (Korean Heart Study, KHS)에서 보고한 심뇌혈관 위험도 계산식에 따르면, 미국심장학회/심장협회의 심뇌혈관 위험도 계산식 (백인)이 우리나라에 적용되면 심뇌혈관질환 발생률을 20~60% 정도로 과대평가하며 특히 고위험군에서 차이가 많다. KHS에서 도출된 심뇌혈관 위험도는 대체로 KMIC 자료의 위험도와 유사하나 KMIC 자료에 비해 연령이 높아 연령에 의한 위험도를 더 잘 반영한다62). 연령을 이용한 시뮬레이션 결과, 65세 이상은 고혈압전단계부터 대부분이 고위험군으로 분류되므로 65세 이상일 때 연령의 위험도에 가중치를 부여하여 위험인자를 2개로 간주한다63-65). 그러나 전체 인구를 대표할 수 있는 인구집단에서 도출된 직접적인 근거가 없다는 제한점이 있으므로, 향후 국내의 위험도 평가에 적용 가능한 전향적인 관찰연구가 반드시 필요하다. 혈압 수치, 심뇌혈관질환 위험인자의 개수, 무증상장기손상, 심뇌혈관질환 병력을 이용하여 <표 9>와 같이 위험도를 분류할 수 있다.

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7.7. 이차성 고혈압의 증상 및 선별 검사

이차성 고혈압은 전체 고혈압의 5% 정도로 유병률이 낮기 때문에 추가적인 검사는 다음과 같은 경우에 시행한다: 1) 연령, 병력, 신체진찰, 고혈압의 중증도나 기본 검사실 검사상 이차성 고혈압이 의심될 때, 2) 혈압이 약물치료에 잘 반응하지 않을 때, 3) 잘 조절되던 혈압이 뚜렷한 이유 없이 상승할 때, 4) 고혈압이 갑자기 발생할 때 등. 이차성 고혈압은 수술이나 약물치료로 완치가 가능한 경우가 있다. 30세 이하 또는 55세 이상에서 고혈압이 발생하거나 기저 고혈압의 악화, 복부 잡음, 저항성 고혈압, 안지오텐신전환효소억제제 (이하 ‘ACE억제제’라 함)나 안지오텐신 II 수용체 차단제 (이하 ‘안지오텐신차단제’라 함)를 사용했을 때 30% 이상의 크레아티닌 상승, 다른 죽상동맥경화성 혈관질환의 존재 등의 경우에는 신혈관 고혈압을 의심한다. 신혈관 고혈압의 선별 검사로 캅토프릴 콩팥스캔이나 도플러 초음파, 전산화 단층 또는 혈관조영술을 시행한다. 다른 이유가 없는 저칼륨혈증이 있거나 부신의 우연히 발견된 종양이 있는 경우에는 고알도스테론증을 의심하고 평가하여야 한다. 고혈압약에 반응이 없는 발작성 중증 고혈압이 있는 경우와 카테콜아민 과다 증상이 있는 경우에는 갈색세포종의 가능성이 있으므로 혈중 호르몬 검사, 소변 호르몬 검사, 전산화 단층 촬영, 자기공명영상 촬영, 또는 핵의학 촬영 (I-131 metaiodobenzylguanidine)을 시행한다<표 10>. 또한 수면 무호흡증도 이차성 고혈압의 주요한 원인으로 알려져 있는데, 아직까지 고혈압 환자에 대한 명확한 선별 검사의 근거가 확립되어 있지 않다. 비만과 저항성 고혈압 환자에서 유병률이 현저히 높고 설문 조사로 선별하는 방법이 알려져 있으며, 임상의의 관심이 진단에 매우 중요하다66). 수면 무호흡증은 수면다원검사에 의해 확진된다.

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