임신 중 갑상선 기능저하증 [정리], Hypothyroidism in pregnancy

Weiping Teng Prof, Zhongyan Shan Prof, Komal Patil-Sisodia MD and David S Cooper Prof

Lancet Diabetes & Endocrinology, The, 2013-11-01, Volume 1, Issue 3, Pages 228-237

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1. FT4가 감소한 isolated hypothyroxinaemia인 경우 또는

TSH, FT4가 정상이면서 TPO Ab(+)인 경우

→ 치료하지 않는다.

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2. FT4가 감소하고 TSH가 상승한 overt hypothyroidism 또는

TSH가 상승하고 TPO Ab(+)인 경우는 치료 고려(*)

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3. TSH가 상승하고 TPO Ab(-)인 경우는 10주까지 TSH가 지속적으로 감소할 수 있으므로

short-term f/u (#)

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(*), (#) → 하시모토 갑상선염의 과거력이 있거나 TSH가 3-5 이상 상승하는 경우 갑상선 호르몬 공급 고려

→ TSH 2.5 - 3인 경우는 debate

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J Korean Med Sci. 2015 Sep; 30(9): 1308–1312.

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임신 1분기 동안에도 평균 TSH 수치는 지속적으로 감소하므로 TSH가 2.5-3으로 상승되어 있는 subclinical hypothyroidism인 경우에도 바로 치료를 시작하지 않고 10주 정도까지 기다려 볼 수 있다. 하시모토 갑상선염의 과거력이 있거나 TSH가 5 이상 상승하는 경우에는 갑상선 호르몬 공급을 고려한다.

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참고) ATA guideline 2011 : Trimester-specific reference ranage for TSH

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참고 문헌)

1. THYROID Volume 21, Number 10, 2011, Guidelines of the American Thyroid Association for the

Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum

2.J Korean Med Sci. 2015 Sep; 30(9): 1308–1312.

3. Lancet Diabetes & Endocrinology, The, 2013-11-01, Volume 1, Issue 3, Pages 228-237

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갑상선 기능의 평가

갑상선 기능을 평가하는 데 가장 예민한 것은 TSH이다. 임신 시에는 hCG로 인해 임신 10주까지 TSH는 20-50% 정도 오히려 낮게 유지되게 된다. hCG는 임신 2삼분기(trimester)부터는 분비가 줄어들게 되므로 임신 2, 3삼분기에는 갑상선 기능을 평가하는 데 있어 TSH가 우월하다. 이에 미국갑상선학회에서 발표한 권고안에 따르면 임신 1삼분기에는 TSH 0.1-2.5 mIU/L, 임신 2삼분기에는 TSH 0.2-3.0mIU/L, 임신 3삼분기에는 TSH 0.3-3.5 mIU/L로 유지하도록 하고 있다. 유리 갑상선호르몬을 측정하는 데 쓰이는 면역분석법(immunoassay)의 경우 갑상선호르몬과 결합하는 단백질의 농도가 변화하면 측정값이 정확하지 않게 된다. 원칙적으로 임신 1-3삼분기에 해당하는 참고치가 제공되어야 하지만 유리 갑상선호르몬 면역분석법 kit 제조회사에서는 이를 거의 제공하지 않고 있다. 따라서 단백질과 결합된 총 갑상선호르몬을 측정하는 방법을 더 추천하는데, 문제는 갑상선호르몬과 결합하여 총 갑상선호르몬(total T3 or total T4)의 농도에 영향을 미치는 TBG가 임신 시 증가한다는 것을 감안해야 한다. TBG 농도는 임신 6-8주부터 증가하여 분만 시까지 높게 유지되며, 임신 2삼분기에 이르면 총 T4가 임신 전에 비해 1.5배 정도 늘어난다. 임산부에서 유리 갑상선호르몬(fT4)를 측정하는 이상적인 방법은 online solid phase extraction-liquid chromatography/tandem mass spectrometry를 이용하는 것인데 임상적으로 유용하지 않으므로 TSH를 기준으로 갑상선 상태를 평가하게 된다.

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임신 중 갑상선 기능저하증의 치료원칙

현성갑상선 기능저하증(overt hypothyroidism)은 1) 유리T4의 감소와 TSH (> 2.5 mIU/L) 증가가 있거나 2) 유리T4 농도에 관계없이 TSH가 10.0 mIU/L 이상인 경우로 정의한다. 무증상갑상선 기능저하증(subclinical hypothyroidism)은 유리T4가 정상이면서 TSH가 2.5-10 mIU/L일 때로 정의한다. 임신 중 현성갑상선 기능저하증은 태아의 신경인지 발달에 나쁜 영향을 미칠 뿐만 아니라 임신합병증의 증가와 관련성이 있어 모체 및 태아에 위험을 초래할 수 있음이 증명되었다. 비록 현성갑상선 기능저하증 임신 여성에서 levothyroxine투여에 대한 전향적 무작위 연구가 없지만 위에 언급한 여러 합병증으로 인해 임신 중에 반드시 치료해야 하며 그 치료제는 경구 levo-thyroxine 투여이다. 치료의 목표치는 임신 1삼분기(trimester)에는 TSH 0.1-2.5 mIU/L, 임신 2삼분기에는 TSH 0.2-3.0 mIU/L, 임신 3삼분기에는 TSH 0.3-3.5mIU/L로 유지하는 것이다. 임신 중 갑상선 기능저하증을 치료하는 데 있어 적절한 용량 조절 등을 위해 임신 16-20주까지 매 4주마다, 임신 26-32주 사이에 적어도 한 번 이상 TSH와 유리T4를 측정한다. 이에 반해 무증상갑상선 기능저하증은 임신합병증 위험성의 증가와 태아의 발달과정에서 신경인지결손과 관련될 가능성이 있으나 현성갑상선 기능저하증에 비하여 이에 대한 결과는 다양하다. 갑상선자가항체(TPO항체)유무로 갑상선호르몬치료를 고려할 수 있다. TPO항체가 양성이면서 무증상갑상선 기능저하증의 산모는 치료하는 것을 권고한다. 문제는 TPO항체가 갑상선 투약이 있는 경우에 보험인정을 해주고 있어 이에 대해서는 학회차원에서 요구가 필요하겠다. 갑상선호르몬을 치료하지 않을 경우 임신 16-20주까지 매 4주마다 임신 26-32주 사이에 적어도 한 번 이상 TSH와 유리T4를 측정하여 현성갑상선 기능저하증으로 진행되는지를 확인해야 한다. 저티록신혈증(hypothyroxinemia: TSH는 정상이면서 T4가 참고치의 5-10 penrcentile보다 낮은 것)의 경우 임신 중에 치료를 권고하지 않는다. 갑상선호르몬치료를 받는 갑상선 기능저하증 환자에서 임신을 알게 되면 LT4 복용량을 평소 복용량보다 25-30% 증가시키도록 미리 교육이 필요하며 마찬가지로 출산 후에는 임신 전 용량으로 감소시키도록 하고 이에 대한 평가는 산후 6주경에 시행한다.

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대한내과학회지: 제85권 제2호 2013

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임신부 갑상선 기능저하증 ① TSH >4 mU/L 인 경우

이 접근 방식은 American Thyroid Association (ATA) and the Endocrine Society for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum 가이드라인과 크게 일치합니다.

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TSH >4 mU/L

새롭게 진단된 overt hypothyroidism 임신부(TSH가 trimester-specific normal reference range보다 높거나 만일 trimester-specific range가 가능하지 않다면 4.0 mU/L 이상이면서 FT4가 낮은 경우)는 갑상선 호르몬(Levothyroxine, T4)으로 치료 받아야 합니다.

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산모의 euthyroidism은 잠재적으로 정상 태아 인지 발달에 중요하기 때문에 TPO 항체 상태(유무)와 관계 없이 TSH가 trimester-specific normal reference range보다 높거나 만일 trimester-specific range가 가능하지 않다면 4.0 mU/L 이상이면서 FT4가 정상인 subclinical hypothyroidism 임신부 여성에게 치료를 제안합니다. 이 부분의 접근은 TPO 항체 상태에 따라 치료 권고가 달라지는 ATA 가이드라인과 약간 다릅니다.

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Management of pregnant women with or at risk for hypothyroidism

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Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum : 2011 ATA guideline

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임신부 갑상선 기능저하증 ② TSH 2.6 - 4 mU/L

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TSH 2.6 ~ 4 mU/L 사이, 양성 TPO 항체, 반복적 유산 병력이 있는 임신부에서 우리는 T4로 치료를 제안합니다. TSH가 이 범위이고 이전 유산 병력이 없는 임신부에서는 우리는 TPO 항체 존재와 환자의 선택에 따라 치료를 결정합니다.

일부 UpToDate 편집자와 이 주제 검토의 저자는 TSH > 2.5 mU / L 인 TPO 양성 여성에서 T4 치료(매일 50 mcg)를 제공합니다. 다른 사람들은 임신부를 TSH 수준과 상관없이 TPO 항체로 치료하는 반면, 또 다른 사람들은 이득 증거가 불충분하므로 TPO 양성, euthyroid를 T4로 일상적으로 치료하지 않습니다.

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갑상선 호르몬으로 치료받지 않은 TSH 2.6 ~ 4 mU/L 임신부에서 TSH는 임신 기간 동안 재측정되어야 합니다(예 : TPO 양성 여성에서 첫 번째 trimester 중에는 약 4 주마다, 두 번째 및 세 번째 trimester에서 각각 한 번 측정, TPO 음성 여성의 경우 첫 번째 trimester 중 1회 이상과 임신 중반기에 또 다시 측정). TSH가 인구 및 trimester 특이 상한치(약 4mU / L)를 초과하면 T4로 치료를 시작합니다.

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임신부 갑상선 기능저하증 ③ Trimester-specific LLM < TSH < 2.5mU/L

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이 여성들은 euthyroid이므로 T4 치료가 필요하지 않습니다. 그러나 재발성 유산의 과거력이 있고 TPO 항체가 양성인 경우 갑상선 호르몬 치료(T4, 매일 50 mcg)가 제공됩니다.

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REF.

1. UpToDate 2019.02.16

2. 2011 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum