진정내시경 환자관리료 급여기준

이전 블로그 글인데, 시간이 지나니 가끔 혼동되는 경우가 있어 다시 포스팅합니다.

진정내시경 환자관리료와 사용되는 수면 약제에 급여기준이

2017.2.1일자로 바뀌어서 정리해 보았습니다.

​

진정내시경 환자관리료 급여기준

진정내시경 환자관리료는 소화기․기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리 행위로서 환자 평가 및 설명, 진정 유도 및 활력징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정가능하며 「건강보험 행위급여․비급여 목록표 및 상대가치점수」 제1편 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위 중 다음에 해당하는 경우 요양급여하며 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.

나. 급여대상 및 범위

1) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환자가 산정특례 적용기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우

2) 그 외의 환자는 위 가항의 산정행위 중 치료를 목적으로 한 시술시에 진정을 실시한 경우

​

다. 산정방법

1) 상기 ‘가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ〜Ⅳ 산정 행위’의 분류번호 및 코드가 속한 구분(Ⅰ〜Ⅳ)의 해당 소정점수를 산정함.

2) 위·대장내시경을 동시에 실시하는 경우 진정내시경 환자관리료는 주된 진정내시경 환자관리료 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 진정내시경 환자관리료는 소정점수의 50%를 산정함.

​

정리하면

1. 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환자가 산정특례 적용기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우는 급여입니다. 4대 중증질환 산정특례 대상자이나 산정특례대상 이외 진료 시 내시경 검사를 실시한 경우 진정내시경 환자관리료 산정이 가능하며 진정내시경 환자관리료를 급여 적용하되, 산정특례 대상 이외 진료에 포함하여 분리청구 하고, 줄번호 단위 특정내역란(JX999)에 중증환자 등록번호를 기재하여야 합니다.

2. 1에 해당이 되지 않더라도 치료를 목적으로 한 시술시에는 급여입니다.

​

3. 따라서 검진 내시경에서 수면 비용은 비급여입니다.

4. 검진이 아니더라도 일반적인 위, 대장내시경에서 시술을 하지 않는 경우는 비급여입니다. 그러나 건강검진으로 위·대장 내시경 검사를 시행하고, 검사 당일 대장에 있는 폴립(polyp)을 절제한 경우 진정내시경 환자관리료는 급여 적용하며 결장경하 폴립절제술에 해당하는 진정내시경 환자관리료 Ⅲ로 산정 가능합니다.

​

5. 진정내시경 환자 관리료는 4개로 구분됩니다.

I : 직장경검사, S상결장경검사, S상결장경하 이물 제거술

II : 상부소화관내시경검사, S상결장경하 출혈 지혈법, S상결장경하 종양수술(polypectomy)

III : 결장경검사, 내시경적 상부 소화관 이물 제거술, 상부 소화관 출혈 지혈법, 내시경적 식도 또는 위 정맥류 치료

결장경하 출혈 지혈법, 결장경하 종양수술(polypectomy, EMR), 에스상결장경하 종양수술(EMR)

IV : 내시경적 상부 소화관 종양 수술(polypectomy, EMR), 결장경하 종양수술(ESD)

​

* 참고 (의원에서 주로 많이 쓰는 오더 기준으로)

진정내시경 환자관리료 I 청구코드 : EA001000 (S상결장경검사)

진정내시경 환자 관리료 II 청구코드 : EA002000 (위내시경검사, S결장경하 polypectomy)

진정내시경 환자 관리료 III 청구코드 : EA003000 (대장내시경, 결장경하 polypectomy/EMR, S결장경하 EMR)

진정내시경 환자 관리료 IV 청구코드 : EA004000

​

6. 진정내시경 환자관리료에 사용되는 약제는 식품의약품안전처 허가사항 범위내에서 진정내시경 환자관리료와 별도 산정가능합니다.

​

7. 위·대장내시경을 동시에 실시하는 경우 진정내시경 환자관리료는 주된 진정내시경 환자관리료 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 진정내시경 환자관리료는 소정점수의 50%를 산정합니다.

내시경시에 사용되는 약제

1. 내시경시에 사용되는 수액제, 미다졸람, pethidine : 급여

​

2. 포폴주(Propofol)

이전에는 허가사항 범위 내에서 '전신마취의 유도 및 유지'에만 요양급여를 인정하고 이외에는 100:100(약값 전액을 환자가 부담)으로 하였으나 2017.2월 이후 에는 수술 및 진단시 의식하 진정(1%만 해당)으로 인정가능합니다. 단, 「진정 내시경 환자관리료(나-799) 급여기준」의 급여인정 범위에 한하므로 진정내시경 환자관리료에 따라갑니다. 진정내시경 환자관리료가 급여되면 포폴주도 급여가 되고 진정내시경 환자관리료가 급여가 되지 않으면 포폴주도 급여가 되지 않습니다. 100:100

​

3. 아넥세이트주(Flumazenil)

이전에는 중환자 치료에 해당되는 경우에 요양급여를 인정하고 이외에는 100:100(약값 전액을 환자가 부담)으로 하였으나 2017.2.1일부터는 내시경 검사 및 시술시 진정에 사용한 Benzodiazepine계 약물의 역전이 필요한 다음과 같은 경우에 인정합니다. 단, 빠른 회복 목적으로 사용시 인정하지 아니합니다.

​

- 다 음 -

1) 산소를 공급함에도 지속적으로 산소포화도(O2 saturation)를 90% 이상 유지할 수 없는 경우

2) 시술을 지속할 수 없는 정도의 모순적 반응(paradoxical reaction)이 발생한 경우

- 단, 「진정 내시경 환자관리료(나-799) 급여기준」의 급여인정 범위에 한함.

- 즉 진정내시경 환자관리료에 따라갑니다. 진정내시경 환자관리료가 급여가 되면 1), 2)에 해당하는 경우 급여가 되고 진정내시경 환자관리료가 급여가 되지 않으면 1), 2)에 해당하더라도 급여가 되지 않고 100:100입니다.