요로 감염 항생제 사용지침 2018 ① 무증상 세균뇨(Asymptomatic bacteriuria)

1) 배경 및 국내 역학

무증상 세균뇨는 흔하다. 세균뇨는 해부학적 혹은 기능적 요로계 장애가 있는 사람에서 빈도가 높으나 정상인에서도 종종 발견된다. 대개의 경우 무증상 세균뇨는 부차적인 영향이 없다. 오히려 무증상 세균뇨에 대한 불필요한 항생제 투여로 항생제 내성이 유발되고 약제 부작용이 나타나기도 한다. 그러므로 항생제 치료는 이득이 밝혀진 사람으로 제한해야 한다. 여성은 나이가 들면서 무증상 세균뇨의 빈도가 증가하는데, 80세 이상 여성은 20%에서 무증상 세균뇨가 발견된다. 건강한 남성은 무증상 세균뇨가 60세까지는 드물다가 80세 이상에서 5~10% 발견된다. 무증상 세균뇨는 신부전이나 고혈압 혹은 사망률 증가를 초래하지 않는다. 지역사회 거주 여성에서 무증상 세균뇨의 원인 미생물로 대장균(Escherichia coli)이 가장 흔하고 그 외에 Klebsiella pneumoniae 등의 장내세균속과 장알균 등의 그람양성균이 흔히 분리된다. 국내 입원 환자에서도 무증상 세균뇨는 대장균이 가장 흔하기는 하지만 지역사회 거주민보다는 빈도가 낮고, 중환자실에서는 항생제에 내성인 장알균, K. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Candida 등도 자주 분리된다.

2) 진단

무증상 세균뇨란 요로감염 증상이나 징후 없이 소변에 세균이 의미 있는 정도로 존재하는 것을 의미한다. 의미 있는 세균뇨는 여성에서 청결채취 중간뇨 1 ㎖당 10⁵개 이상 2회 연속 같은 세균이 배양되는 것으로 정의한다. 남성에서는 청결채취 중간뇨 1 ㎖당 10⁵개 이상 한번이라도 배양되어야 하고, 남녀 모두 도뇨검체에서는 1 ㎖당 10²개 이상 배양되면 진단된다.

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3) 핵심 질문 별 권고안

<근거 요약>

2005년 발행된 미국감염학회 지침에 따르면 임신 초기 여성에서 세균뇨를 선별하여 치료해야 한다. 그러나, 최근 들어 임신부에서 무증상 세균뇨를 선별하는 것에 회의적인 연구 결과가 제시되고 있다. 무증상 세균뇨가 있는 임신부 2,302명, 14개 무작위대조시험에 대한 2015년 메타분석/체계분석 결과 위약 대조군에 비해 항생제 치료군에서 신우신염의 발생, 저체중아의 출생과 조기분만 등이 통계적으로 의미 있게 줄었으나, 질적 수준이 낮은 연구 결과를 바탕으로 한 분석이라고 저자들이 강조하였다. 네덜란드에서 시행된 무작위대조시험 결과 임신부에서 무증상 세균뇨가 신우신염 발생과 연관은 있었으나 위험도는 낮았다. 또한 이 연구에서 무증상 세균뇨는 조기분만과 연관이 없는 것으로 보고하였다. 최근 임신부에서 무증상 세균뇨의 선별은 이득이 없는 것으로 보고한 체계분석 결과도 발표되었다. 이러한 연구 결과들에 따라 임신 초기 세균뇨의 선별과 치료에 대한 근거수준은 낮추었으나 임신부와 태아 건강의 중요성을 감안하여 유사한 연구 결과들이 추가되기 전까지 권고 수준은 강함으로 유지하였다.

<근거 요약>

무증상 세균뇨가 있는 젊은 여성 673명을 대상으로 한 무작위대조시험에서 3개월 후 치료군과 대조군 사이에 세균뇨의 차이가 없었으나 6개월 후에는 치료군에서 세균뇨 재발이 더 많았다(29.7% versus 7.6%, P ＜ 0.0001). 또한 연속된 무작위대조시험에서 무증상 세균뇨에 대해 항생제 치료를 받은 젊은 여성은 나중에 분리된 세균에서 항생제 내성률이 높았다. 무증상 세균뇨는 장기적인 예후(고혈압, 만성 신질환, 비뇨생식기계 암, 생존기간 감소)에 영향을 미치지 않았다. 무증상 세균뇨를 치료하더라도 증상성 요로감염 횟수가 줄지도 않았고 무증상 세균뇨의 발생도 막지 못하였다. 미국감염학회와 유럽비뇨기과학회 지침에 따르면 폐경 전 비임신 여성에서 무증상 세균뇨를 선별하거나 치료할 필요가 없다. 무증상 세균뇨가 있는, 거동이 가능한 노인 여성을 대상으로 한 무작위대조시험에서 항생제(trimethoprim-sulfamethoxazole 1회 혹은 cefaclor 3일) 치료군은 대조군에 비해 6개월 후 세균뇨가 줄었으나(36.4% versus 65.5%, P =0.004) 6개월 동안 증상성 요로감염의 발생은 비슷하였다(7.9% versus 16.4%, P =0.18). 즉, 항생제 치료를 해도 증상성 요로감염의 발생에 차이가 없었다. 미국감염학회와 유럽비뇨기과학회도 지역사회에 거주하는 노인 여성에서 무증상 세균뇨의 선별과 치료를 권장하지 않고 있다.

<근거 요약>

양로원 거주 노인에서 무증상 세균뇨를 항생제로 치료한 전향적 대조시험에 따르면 무증상 세균뇨를 선별하고 치료하는 것에 이득이 없었다. 항생제 치료로 증상이 있는 요로감염의 발생이 줄지 않았고 생존이 연장되지도 않았으며 만성적인 비뇨생식기 증상이 호전되지도 않았다. 오히려 항생제 치료에 따른 부작용만 늘었으며, 나중에 항생제 내성균에 다시 감염되었다. 미국감염학회와 유럽비뇨기과학회도 양로원 거주 여성에서 무증상 세균뇨의 선별과 치료를 권장하지 않고 있다.

<근거 요약>

무증상 세균뇨가 있는 당뇨병 여성에서 3개월 간격으로 최대 3년 동안 추적한 전향적 무작위대조 시험에서 항생제 치료는 이득이 없었다. 즉, 항생제 치료로 증상성 요로감염 발생을 지연시키거나 줄이지 못하였고 요로감염이든 다른 이유든 입원 횟수를 줄이지 못했다. 오히려 항생제 치료군은 어떤 이유로든 항생제 투여일이 5배 더 많았으며 항생제로 인한 약물 부작용이 통계적으로 의미 있게 더 많았다. 당뇨병 여성을 대상으로 한 다른 무작위 대조시험에서도 무증상 세균뇨에 대한 항생제 치료는 세균뇨 지속과 특정 균주의 보균을 장기간 줄일 수 있었으나 치료 후 대부분 새로 집락되었다. 미국감염학회와 유럽비뇨기과학회는 당뇨병 여성에서 무증상 세균뇨의 선별과 치료를 권장하지 않고 있다.

<근거 요약>

무증상 세균뇨가 있고, 간헐도뇨를 하는 척수손상 환자를 대상으로 한 소규모 대조시험과 전향적 무작위시험에서 무증상 세균뇨를 항생제로 치료하더라도 증상이 있는 요로감염 발생과 세균뇨 재발이 항생제 치료군과 위약 대조군 사이에 차이가 없었다. 미국감염학회와 유럽비뇨기과학회는 척수손상 환자에서 무증상 세균뇨의 선별과 치료를 권장하지 않고 있다.

<근거 요약>

유치 도뇨관이 있는 중환자실 환자에서 무증상 세균뇨를 치료하더라도 증상이 있는 요로감염의 발생이 감소하지 않는다. 미국감염학회와 유럽비뇨기과학회도 유치 도뇨관이 있는 환자에서 무증상 세균뇨의 선별과 치료를 권장하지 않고 있다.

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<근거 요약>

요도경유 전립선절제술(TUR-P)을 받는, 세균뇨가 있는 남성을 대상으로 한 4개 무작위대조시험 결과 항생제 투여가 감염성 합병증을 예방하는데 효과적이었다. 미국감염학회와 유럽비뇨기과 학회는 요도경유 전립선절제술을 받을 예정인 환자에게서 무증상 세균뇨를 선별하여 치료할 것을 권장하고 있다. 점막출혈을 일으킬 가능성이 높은 다른 비뇨기과 시술에서도 감염성 합병증이 발생할 위험이 있다. 그러므로 점막 출혈을 일으킬 가능성이 높은 다른 비뇨기과 시술을 하기 전에도 무증상 세균뇨를 선별하여 치료하기를 권한다. 항생제 투여는 시술 전날 저녁 혹은 직전에 시작하고 시술 직후 투여를 종료한다.